SCHFI Polish v7.2

Translated by

Beata Jankowska-Polańska

Wroclaw Medical University Department of Internal Nursing email: bianko@poczta.onet.pl tel: +48793477007

Download MS Word Document

Download PDF Document

KWESTIONARIUSZ SAMOOPIEKI W NIEWYDOLNOŚCI SERCA

(ang. SELF-CARE OF HEART FAILURE INDEX)

Wszystkie odpowiedzi są poufne

Proszę pomyśleć o wykonywanych czynnościach dotyczących samoopieki

oraz towarzyszących im odczuciach w ciągu ostatniego miesiąca.

SEKCJA A:

Poniżej zostały wymienione niektóre zachowania, które osoba z niewydolnością serca może wprowadzić w celu utrzymania zdrowia i dobrego samopoczucia. Proszę wskazać, jak często wykonuje Pan/Pani te czynności? Prosimy o zakreślenie jednej cyfry przy każdej pozycji.

(Prosimy o zakreślenie jednej cyfry)

	Nigdy		Czasami		Zawsze
1. Unikanie zachorowania (np. mycie rąk)?	1	2	3	4	5
2. Podejmowanie dowolnej aktywności fizycznej (np. szybki spacer, pójście na zakupy, wejście po schodach)?	1	2	3	4	5
3. Stosowanie diety o niskiej zawartości soli?	1	2	3	4	5
4. Przestrzeganie terminów wizyt kontrolnych?	1	2	3	4	5
5. Przyjmowanie leków zgodnie ze zleceniem lekarskim bez pomijania dawek?	1	2	3	4	5
6.Zamawianie potraw o niskiej zawartości soli, podczas jedzenia poza domem?	1	2	3	4	5
7. Poddawanie się corocznym szczepieniom przeciwko grypie?	1	2	3	4	5
8. Wybieranie potraw o niskiej zawartości soli podczas wizyt u przyjaciół i rodziny?	1	2	3	4	5
9. Korzystanie z metody/systemu ułatwiającego pamiętanie o przyjmowaniu leków?	1	2	3	4	5
10. Uzyskiwanie od pracowników medycznych informacji o stosowanym leczeniu/lekach?	1	2	3	4	5

SEKCJA B:

Poniżej wymienione są parametry stanu zdrowia, które pacjenci z niewydolnością serca zwykle monitorują. Prosimy o wskazanie, jak często Pan/Pani wykonuje następujące czynności w celu kontrolowania swego stanu zdrowia?

(Prosimy o zakreślenie jednej cyfry)

	Nigdy			Czasami			Zawsze
11. Codzienne monitoruje Pan/Pani masę ciała?	1		2	3		4	5
12. Uważnie obserwuje Pan/Pani zmiany swojego samopoczucia?	1			3		4	5
13. Zwraca Pan/Pani uwagę na skutki uboczne leków?	1		2	3		4	5
14.Zauważa Pan/Pani większe niż zwykle zmęczenie, podczas podejmowania codziennych aktywności?	1		2	3		4	5
15.Pyta Pan/Pani swojego lekarza o swój stan zdrowia?		1	2		3	4		5
16. Uważnie monitoruje Pan/Pani objawy?		1	2		3	4		5
17. Sprawdza Pan/Pani występowanie obrzęków na kostkach?		1			3	4		5
18. Sprawdza Pan/Pani, czy nie ma duszności podczas wykonywania aktywności takich jak kąpiel, ubieranie?		1	2		3	4		5
19.Notuje Pan/Pani codziennie swoje objawy w dzienniku?		1	2		3	4		5

Kiedy ostatnio Pan/Pani miał/a objawy…

(Prosimy o zakreślenie jednej cyfry)

	Nie miałem objawów	Nie rozpoznałem objawów	Niezbyt szybko		Dosyć szybko		Bardzo szybko
20. Jak szybko udało się Panu/Pani rozpoznać objawy?	N/A	0	1	2	3	4	5
21. Jak szybko udało się Panu/Pani skojarzyć te objawy z niewydolnością serca?	N/A	0	1	2	3	4	5

SECTION C:

Poniżej zostały wymienione niektóre zachowania, które osoby z niewydolnością serca podejmują w celu monitorowania i kontrolowania objawów. Proszę wskazać, jak często Pan/Pani podejmuje te zachowania w przypadku wystąpienia objawów niewydolności serca.

(Prosimy o zakreślenie jednej cyfry)

	Mało prawdopodobne		Umiarkowanie prawdopodobne		Bardzo prawdopodobne
22.Dodatkowe ograniczenie w tym dniu ilość soli w pożywieniu?	1	2	3	4	5
23. Ograniczenie spożycia płynów?	1	2	3	4	5
24. Przyjęcie leków?	1	2	3	4	5
25. Kontakt z pielęgniarką/lekarzem w celu zasięgnięcia porady?	1	2	3	4	5
26. Proszenie o radę rodzinę lub przyjaciół?	1	2	3	4	5
27. Próba rozpoznania powodów wystąpienia objawów?	1	2	3	4	5
28. Ograniczenie aktywności do momentu poprawy samopoczucia?	1	2	3	4	5

Pomyśl o leczeniu, które Pan/Pani stosowała, kiedy ostatnio wystąpiły objawy….

(Prosimy o zakreślenie jednej cyfry)

Nic nie zrobiłem

Nie jestem pewien

Umiarkowanie pewien

Całkowicie pewien

29. Czy zastosowane leczenie sprawiło, że Pa/Pani poczuła się lepiej?

SEKCJA D:

Na ile jest Pan/Pani pewien/pewna, że jest w stanie ...............

(Prosimy o zakreślenie jednej cyfry)

	Nie czuję się pewnie		Umiarkowanie pewien		Całkowicie pewien
30. Utrzymywać stabilny stan zdrowia bez objawów?	1	2	3	4	5
31. Stosować się do zaleconego planu leczenia?	1	2	3	4	5
31. Wytrwać w przestrzeganiu zaleconego planu leczenia, nawet jeśli jest to trudne?	1	2	3	4	5
33. Monitorować rutynowo swój stan zdrowia?	1	2	3	4	5
34. Wytrwać w rutynowej obserwacji swojego stanu zdrowia, nawet jeśli jest to trudne?	1	2	3	4	5
35. Rozpoznawać zmiany stanu swojego zdrowia?	1	2	3	4	5
36. Oceniać istotność występujących objawów?	1	2	3	4	5
37. Podejmować działania łagodzące występujące objawy?	1	2	3	4	5
38. Wytrwać w poszukiwaniu leczenia, nawet jeśli jest to trudne?	1	2	3	4	5
39.Ocenić, na ile skuteczne jest zastosowane leczenie?	1	2	3	4	5

Dziękujemy za wypełnienie kwestionariusza!