全く

しない

時々

行う

いつも行う

1.

病気にならないようにしていますか？

（例、手を洗う）

1

2

3

4

5

2.

運動をしていますか？

（例、早歩き、階段を使う）

1

2

3

4

5

3.

塩分の少ない食事をしていますか？

1

2

3

4

5

4.

日常的な健康管理のために医療者の診察を受けていますか？

1

2

3

4

5

5.

処方された薬を忘れることなく飲んでいますか？

1

2

3

4

5

6.

外食時は、塩分の少ないものを注文していますか？

1

2

3

4

5

7.

毎年、インフルエンザの予防接種を受けていますか？

1

2

3

4

5

8.

家族や友人を訪ねる際には、塩分の少ない食事をお願いしていますか？

1

2

3

4

5

9.

薬の飲み忘れをしない工夫をしていますか？

1

2

3

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5

10.

医療者に飲んでいる薬について質問しますか？

1

2

3

4

5

全く

しない

時々

行う

いつも行う

11.

毎日、体重を観察していますか？

1

2

3

4

5

12.

自身の体調の変化に注意を払っていますか？

1

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3

4

5

13.

薬の副作用に注意を払っていますか？

1

2

3

4

5

14.

通常の活動をしていて、いつもより疲れやすいかどうかに注意していますか？

1

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3

4

5

15.

医療者にあなたの状態について質問しますか？

1

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3

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5

16.

症状を注意深く観察していますか？

1

2

3

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5

17.

足首の腫れ（むくみ）があるか確認していま

すか？

1

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4

5

18.

入浴や着替えなどの動作で息切れがないか確認していますか？

1

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4

5

19.

症状を記録していますか？

1

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3

4

5

症状は

なかった

症状に

気づかな

かった

早く

ない

やや

早い

非常に早い

20.

どのくらい早く症状があることに気づきましたか？

該当せず

0

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5

21.

どのくらい早く症状が心不全によるものと分かりましたか？

該当せず

0

1

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3

4

5

ほとんど行わない

行うかもしれない

行う

はずだ

22.

その日に摂る塩分をさらに制限しますか？

1

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5

23.

飲む水の量を減らしますか？

1

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5

24.

薬を飲みますか？

1

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3

4

5

25.

指示をもらうために医療者に連絡をしますか？

1

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3

4

5

26.

家族や友人に助言を求めますか？

1

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3

4

5

27.

症状が出た理由を見つけようとしますか？

1

2

3

4

5

28.

体調が良くなるまで活動を制限しますか？

1

2

3

4

5

何もしなかった

確信が

ない

やや確信

がある

非常に確信がある

29.

行った対処方法で体調がよくなりましたか？

0

1

2

3

4

5

自信が

ない

ある程度

自信が

ある

とても

自信が

ある

30.

症状のない安定した状態を保てますか？

1

2

3

4

5

31.

指示された治療方針に従えますか？

1

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3

4

5

32.

どんな時でも、治療方針を継続できますか？

1

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3

4

5

33.

定期的に体調を観察できますか？

1

2

3

4

5

34.

どんな時でも、定期的に体調を観察することを継続できますか？

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4

5

35.

健康状態に変化があった場合、それに気づきますか？

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4

5

36.

症状の重要性を評価できますか？

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4

5

37.

症状を和らげるために何かを行うことができますか？

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4

5

38.

どんな時でも、症状への対処方法を探し続けられますか？

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5

39.

対処方法がどのくらい効果があったかを評価できますか？

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3

4

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