Bagian A: Pikirkan tentang bagaimana perasaan Anda dalam sebulan terakhir saat Anda menyelesaikan survei ini.

Tidak Pernah

Kadangkadang

Selalu

Perilaku Mencari Informasi Perawatan (7 item)

Di bawah ini adalah perilaku penderita gagal jantung dalam membantu dirinya sendiri. Seberapa sering atau rutin Anda melakukan hal berikut?

1

Berusaha menjaga kesehatan agar terhindar dari sakit (misalnya, mencuci tangan)

1

2

3

4

5

2

Melakukan aktivitas fisik/olahraga (misalnya jalan cepat, naik turun tangga)

1

2

3

4

5

4

Melakukan kunjungan rutin pengobatan di fasilitas layanan kesehatan

1

2

3

4

5

5

Mengonsumsi obat     secara  rutin            sesuai resep dokter

1

2

3

4

5

7

Memastikan untuk mendapatkan vaksinasi flu setiap tahun

1

2

3

4

5

9

Menggunakan sebuah metode untuk memudahkan mengingat jadwal minum obat

1

2

3

4

5

10

Meminta penjelasan pada petugas kesehatan tentang obat-obatan yang dikonsumsi

1

2

3

4

5

Perilaku Diet (3 item)

3

Mengonsumsi makanan rendah garam

1

2

3

4

5

6

Memesan makanan rendah garam saat makan di luar rumah

1

2

3

4

5

8

Meminta makanan rendah garam saat mengunjungi keluarga dan teman

1

2

3

4

5

Bagian B: Persepsi Gejala

Pemantauan perilaku (9 item)

Di bawah ini adalah perubahan yang biasa dipantau oleh penderia gagal jantung. Seberapa sering Anda melakukan hal berikut?

Tidak Pernah

Kadangkadang

Selalu

11

Memantau berat badan setiap hari.

1

2

3

4

5

12

Memperhatikan perubahan perasaan

1

2

3

4

5

13

Mengamati perubahan atau efek samping pengobatan

1

2

3

4

5

14

Merasakan     kondisi    lebih    lelah                         dari

biasanya saat beraktivitas normal

1

2

3

4

5

15

Melakukan     konsultasi     pada                         petugas

1

2

3

4

5

kesehatan terkait perubahan kondisi yang Anda alami

16

Memantau perubahan kondisi atau gejala dengan seksama

1

2

3

4

5

17

Memeriksa adanya pembengkakan pada area pergelangan kaki

1

2

3

4

5

18

Mengamati    adanya    sesak napas      saat

beraktivitas seperti mandi dan berpakaian

1

2

3

4

5

19

Mencatat         perubahan       atau            gejala  yang dialami

1

2

3

4

5

Mengenali Gejala (2 item)

Terakhir kali Anda mengalami gejala…

Tidak memiliki gejala

Tidak merasakan gejala

Tidak cepat

Kadangkadang cepat

Cepat sekali

20

Seberapa cepat Anda mengenali bahwa Anda mengalami perubahan kondisi atau timbul gejala?

N/A

0

1

2

3

4

5

21

Seberapa cepat Anda mengetahui            bahwa gejala            tersebut disebabkan oleh gagal jantung?

N/A

Bagian C: Manajemen Perawatan Diri

Tidak suka

Kadangkadang

Sangat suka

Perilaku yang direkomendasikan (4 item) Di bawah ini adalah perilaku yang digunakan penderita gagal jantung untuk menngontrol atau mengendalikan gejalanya. Jika Anda mengalami gejala, seberapa besar kemungkinan Anda akan menggunakan salah satunya?

1

2

3

4

5

22

Membatasi konsumsi garam yang Anda makan hari itu

1

2

3

4

5

23

Mengurangi asupan cairan Anda

1

2

3

4

5

24

Mengonsumsi obat

1

2

3

4

5

25

Berobat ke fasilitas layanan kesehatan

1

2

3

4

5

Perilaku Penyelesaian Masalah (4 item)

26

Meminta bantuan atau dukungan dari anggota keluarga dan teman

1

2

3

4

5

27

Mencari tahu mengapa Anda mengalami perubahan kondisi atau gejala

1

2

3

4

5

28

Membatasi aktivitas Anda sampai Anda

1

2

3

4

5

merasa lebih baik

29

Mengingat perawatan yang Anda gunakan terakhir Anda mengalami gejala. Apakah perawatan yang Anda gunakan membuat Anda merasa lebih baik?

1

2

3

4

5

Bagian E: fikasi Diri (10 items)

Secara umum, seberapa yakin Anda bahwa Anda dapat:

Tidak percaya

diri

Kadangkadang

Sangat Percaya

diri

30

Menjaga agar diri Anda stabil dan bebas dari gejala

1

2

3

4

5

31

Mengikuti rencana perawatan yang telah Anda berikan

1

2

3

4

5

32

Tetap mengikuti rencana perawatan bahkan ketika sulit

1

2

3

4

5

33

Memantau kondisi Anda secara teratur

1

2

3

4

5

34

Tetap memantau kondisi Anda secara

teratur bahkan ketika sulit

1

2

3

4

5

35

Mengenali perubahan dalam kesehatan Anda jika itu terjadi

1

2

3

4

5

36

Mengevaluasi pentingnya gejala Anda

1

2

3

4

5

37

Melakukan      sesuatu untuk            meredakan gejala Anda?

1

2

3

4

5

38

Berusaha mengonsumsi obat Anda di saat muncul gejala bahkan ketika sulit

1

2

3

4

5

39

Mengevaluasi seberapa baik obat bekerja

1

2

3

4

5

Name

Istianah, S.Kep., Ners, M.Kep

Department

Department of Critical Care Nursing, Faculty of Nursing

University or

Institution

Institut Kesehatan Rajawali

Country

Indonesia

Position:

(Professor/lecturer, etc.)

Lecturer

Email ID

istianah.phd@gmail.com

WhatsApp Number

(+62) 81320230430