CC-SCHFI V2 (Indonesian)

Translated by

Ferdy Lainsamputty

MS, Ns.

Faculty of Nursing, Universitas Klabat
Jl. Arnold Mononutu, Airmadidi, Minahasa Utara,

Sulawesi Utara, Indonesia
email: ferdy.l@unklab.ac.id

Download MS Word Document

Download PDF Document

CAREGIVER CONTRIBUTIONS TO SELF-CARE OF HEART FAILURE INDEX v.2

(KUESIONER KONTRIBUSI PEMBERI PERAWATAN PADA
PERAWATAN MANDIRI GAGAL JANTUNG v.2)

Semua jawaban bersifat rahasia.

Kami memohon Saudara untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut agar kami dapat memahami apa yang Saudara lakukan dalam merawat penderita gagal jantung. Tidak ada jawaban benar atau salah.

BAGIAN A:

Seberapa sering Saudara menganjurkan orang yang Saudara rawat untuk melakukan hal-hal berikut? (Atau, seberapa sering Saudara melakukan hal-hal berikut karena orang yang Saudara rawat tidak mampu melakukannya sendiri).

	Tidak Pernah		Kadang-Kadang		Selalu
1. Berusaha menjaga kesehatan agar terhindar dari sakit (misalnya, mencuci tangan)?	1	2	3	4	5
2. Melakukan aktivitas fisik/olahraga (misalnya jalan cepat, naik turun tangga)?	1	2	3	4	5
3. Mengonsumsi makanan rendah garam?	1	2	3	4	5
4. Melakukan kunjungan rutin pengobatan di fasilitas layanan kesehatan?	1	2	3	4	5
5. Mengonsumsi obat secara rutin sesuai resep dokter tanpa melewatkan satu dosis pun?	1	2	3	4	5
6. Memesan makanan rendah garam saat makan di luar rumah?	1	2	3	4	5
7. Memastikan untuk mendapatkan vaksinasi flu setiap tahun?	1	2	3	4	5
8. Meminta makanan rendah garam saat mengunjungi keluarga dan teman?	1	2	3	4	5
9. Menggunakan sebuah metode untuk memudahkan mengingat jadwal minum obat?	1	2	3	4	5
10. Meminta penjelasan pada petugas kesehatan tentang obat-obatan yang dikonsumsi?	1	2	3	4	5

BAGIAN B:

Di bawah ini adalah perubahan yang biasa dipantau oleh penderita gagal jantung. Seberapa sering Saudara menyarankan orang yang Saudara rawat untuk melakukan hal-hal berikut? Atau, seberapa sering Saudara melakukannya karena orang yang Saudara rawat tidak mampu melakukannya.

	Tidak Pernah		Kadang-Kadang		Selalu
11. Memantau berat badan setiap hari?	1	2	3	4	5
12. Memperhatikan perubahan perasaannya?	1	2	3	4	5
13. Mengamati perubahan atau efek samping pengobatan?	1	2	3	4	5
14. Merasakan kondisinya lebih lelah dari biasanya saat beraktivitas normal?	1	2	3	4	5
15. Melakukan konsultasi pada petugas kesehatan terkait perubahan kondisi yang dialaminya?	1	2	3	4	5
16. Memantau perubahan kondisi atau gejala dengan seksama?	1	2	3	4	5
17. Memeriksa adanya pembengkakan pada area pergelangan kaki?	1	2	3	4	5
18. Mengamati adanya sesak napas saat beraktivitas seperti mandi dan berpakaian?	1	2	3	4	5
19. Mencatat perubahan atau gejala yang dialami?	1	2	3	4	5

Terakhir kali orang yang Saudara rawat mengalami gejala-gejala��

(lingkari satu nomor)

	Tidak Memiliki Gejala	Tidak Mengenali Gejala	Tidak Cepat		Kadang-Kadang Cepat		Cepat Sekali
20. Seberapa cepat Anda menyadari bahwa orang yang Anda rawat mengalami gejala?	-	0	1	2	3	4	5
21. Seberapa cepat Anda mengetahui bahwa gejala tersebut disebabkan oleh gagal jantung?	-	0	1	2	3	4	5

BAGIAN C:

Di bawah ini adalah perilaku yang dilakukan oleh penderita gagal jantung untuk mengontrol gejalanya. Ketika orang yang Anda rawat mengalami gejala-gejala, seberapa sering Saudara merekomendasikan agar dia melakukan salah satu dari hal-hal berikut? Atau, apakah Saudara melakukannya karena orang yang Saudara rawat tidak mampu melakukannya?

(lingkari satu nomor untuk setiap perawatan)

	Tidak Suka		Kadang-Kadang		Sangat Suka
22. Membatasi konsumsi garam yang dimakannya hari itu	1	2	3	4	5
23. Mengurangi asupan cairan	1	2	3	4	5
24. Mengonsumsi obat	1	2	3	4	5
25. Menghubungi petugas kesehatan untuk meminta bantuan?	1	2	3	4	5
26. Meminta bantuan atau dukungan dari keluarga atau teman?	1	2	3	4	5
27. Mencari tahu mengapa dia mengalami perubahan kondisi atau gejala	1	2	3	4	5
28. Membatasi aktivitasnya sampai dia merasa lebih baik	1	2	3	4	5

Pikirkan apa yang Saudara lakukan ketika terakhir kali orang yang Saudara rawat mengalami gejala �� (lingkari satu nomor)

	Tidak Melakukan Apa-Apa	Tidak Yakin		Kadang-Kadang Yakin		Sangat Yakin
29. Apakah perawatan yang Anda gunakan membuatnya merasa lebih baik?	0	1	2	3	4	5

CC-SCHFI V2 (Indonesian)

Translated by

Kadang-Kadang

Kadang-Kadang

Terakhir kali orang yang Saudara rawat mengalami gejala-gejala��

Pikirkan apa yang Saudara lakukan ketika terakhir kali orang yang Saudara rawat mengalami gejala �� (lingkari satu nomor)