从 不 　 总是

1.

保持活跃的生活方式

（例如：步行，户外运动，参加活动）

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2.

每周运动锻炼 2小时30分钟

（例如：游泳，健身，骑自行车，步行）

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3.

均衡饮食：包含碳水化合物（面食，米饭，糖类，面包），

蛋白质 （肉类，鱼类，豆类），水果和蔬菜在内

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4.

避免进食含有大量盐和脂肪的食物

（例如：动物油，腌制肉类，甜点，红肉）

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5.

限制酒精摄入量（女性每天不超过1杯，男性每天不超过2杯）注：1杯≈1厅啤酒≈1玻璃杯红酒≈1两白酒

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6.

尽量避免生病（例如：勤洗手，接种医生建议的疫苗）

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7.

不吸烟且避免烟草的烟雾

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8.

照顾好双脚（清洁和擦干皮肤，涂抹润肤乳，穿合适的袜子）

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9.

保持良好的口腔卫生

（每天至少刷牙两次，使用漱口水，使用牙线）

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10.

遵守约定的时间前往医疗机构就诊

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11.

按时进行糖尿病相关体检

（例如：血液检查、尿液检查、B超检查、眼科检查）

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12.

很多人在服用他们的处方药时会遇到问题。

您是否按照医生的处方服用所有的药物呢？

（如果医生给你开了胰岛素，也一并考虑在内）

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从不 　总是

13.

定期监测自己的血糖？

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14.

监测自己的体重？

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15.

监测自己的血压？

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16.

在日记或笔记本中记录自己的血糖？

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17.

每天监测双脚状况：查看是否有伤口、泛红或水泡？

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18.

关注高血糖的症状（口渴，尿频）和低血糖的症状（虚弱，出汗，焦虑）？

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我没有 辨认出 症状

不 快 很快

19.

当身体有异常感觉时，您有多快意识到，自己出现症状了？

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20.

您有多快知道自己的症状是由糖尿病引起的？

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从不　 总是

21.

当感到口渴、尿频、虚弱、出汗、焦虑等症状时，您是否检测您的血糖？

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22.

当血糖水平异常时，您会记录下可能导致血糖不正常的原因和您所采取的行动吗？

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23.

当血糖水平异常时，您会向家人或朋友寻求建议吗？

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24.

当您出现症状并且发现血糖偏低时，您会吃或喝含糖食物来解决这个问题吗？

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25.

如果您发现血糖偏高，您会调整自己的饮食来解决这个问题吗？

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26.

如果您发现血糖偏高，您会调整自己的活动量来解决这个问题吗？

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27.

在采取行动调整异常的血糖水平后，您会重新检测血糖来评估所采取的行动是否有效吗？

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28.

当您发现血糖非常低或非常高时，您会打电话给医护人员寻求建议吗？

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您注射胰岛素吗？

□ 是

□ 否

如果选择是，请回答下面这个问题

29.

当您发现血糖过高或过低时，您会按照医护人员建议的方法调整胰岛素剂量吗？

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完全无信心　　 非常有信心

30.

预防高血糖或低血糖及其症状。

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31.

遵从关于营养和体力活动的建议。

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32.

使用正确方法用药（包括有处方的胰岛素）。

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33.

即使有困难也会坚持执行治疗计划。

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34.

根据医护人员要求的频率监测血糖。

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35.

明白自己的血糖水平是好是坏。

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36.

能够识别低血糖症状。

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37.

即使有困难也会坚持进行糖尿病的病情监测。

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38.

采取行动调整血糖水平并缓解症状。

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39.

评估自己的行动是否有效改变了血糖水平并缓解症状。

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40.

即使有困难也会坚持采取行动，以改善血糖水平。

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