SCODI (Indonesia)
Translated By
Nurul Azizatunnisa, S.Kep. Ns
Faculty of Nursing, University of Indonesia
Emergency Nurse, Dr Kariadi Hospital, Semarang, Central Java, Indonesia
Materi ini bersifat rahasia, diperlukan otorisasi untuk menggunakannya. Dikembangkan oleh Ausili D, Di Mauro S, Departemen Ilmu Kesehatan,
Universitas Milan-Bicocca bekerja sama dengan Asosiai Tenaga Kesehatan Diabetes Italia (OSDI) dan Prof. Barbara Riegel, Universitas
Pennsylvania. Kontak penting: davide.ausili@unimib.it, diletta.fabrizi@unimib.it. SDODI versi Bahasa Indonesia telah melalui proses proses
translasi sesuai ketentuan oleh Nurul Azizatunnisa dan digunakan dalam tesisnya. Kontak penting: nurul.azizatunnisa.m5n@gmail.com
1
Kuesioner Perawatan Diri pada Diabetes
Silakan mengingat-ingat apa yang telah Anda lakukan dan apa yang Anda rasakan selama satu
bulan terakhir.
Bagian A
Di bawah ini tercantum sejumlah perilaku yang bisa dilakukan oleh orang dengan diabetes untuk
menjaga kesehatan dan kebugaran. Jawablah pertanyaan berikut sesuai seberapa sering Anda
melakukan hal-hal di bawah ini dengan memilih salah satu angka (1 = tidak pernah, 2 = hampir tidak
pernah, 3 = kadang-kadang, 4 = sering, 5 = selalu).
No Pertanyaan Jawaban
1 2 3 4 5
1. Menjalani gaya hidup sehat seperti berjalan kaki, pergi keluar
rumah, melakukan kegiatan atau aktivitas.
2. Melakukan latihan fisik seperti berenang, pergi ke gym, bersepeda
dan berjalan kaki selama 2 jam 30 menit setiap minggu.
3. Mengkonsumsi karbohidrat (nasi, mie, tepung, gula, roti),
protein (daging, ikan, kacang-kacangan), buah dan sayuran
secara seimbang.
4. Menghindari makanan yang mengandung garam dan lemak
misalnya keju, daging yang diawetkan, manisan, daging merah
(daging sapi, daging kambing).
5. Membatasi konsumsi alkohol (1 gelas per hari untuk wanita
atau 2 gelas untuk pria). Jika Anda tidak mengkonsumsi
alkohol sama sekali, silakan memilih nomor 5.
6. Berusaha untuk tidak sakit (misalnya dengan cara mencuci
tangan dan mendapatkan vaksinasi atau imunisasi yang
direkomendasikan).
7. Menghindari rokok atau asap tembakau.
8. Merawat kaki dengan (misalnya dengan mencuci kaki,
mengeringkan permukaan kulit kaki, mengoleskan pelembab,
memakai kaus kaki).
Materi ini bersifat rahasia, diperlukan otorisasi untuk menggunakannya. Dikembangkan oleh Ausili D, Di Mauro S, Departemen Ilmu Kesehatan,
Universitas Milan-Bicocca bekerja sama dengan Asosiai Tenaga Kesehatan Diabetes Italia (OSDI) dan Prof. Barbara Riegel, Universitas
Pennsylvania. Kontak penting: davide.ausili@unimib.it, diletta.fabrizi@unimib.it. SDODI versi Bahasa Indonesia telah melalui proses proses
translasi sesuai ketentuan oleh Nurul Azizatunnisa dan digunakan dalam tesisnya. Kontak penting: nurul.azizatunnisa.m5n@gmail.com
2
No Pertanyaan Jawaban
1 2 3 4 5
9. Memelihara kesehatan mulut (misalnya dengan cara
menggosok gigi sedikitnya dua kali sehari, menggunakan obat
kumur, membersihkan sisa makanan dengan benang gigi).
10. Mematuhi jadwal kunjungan ke pelayanan kesehatan Anda.
11. Melakukan pemeriksan kesehatan seperti pemeriksaan darah,
urine, ultrasound (pemeriksaan radiologi), pemeriksaan mata.
12. Banyak orang mengalami masalah dalam mengkonsumsi obat-
obatan yang diresepkan untuk mereka. Apakah Anda meminum
obat sebagaimana yang diinstruksikan oleh penyedia layanan
kesehatan Anda termasuk penggunaan insulin jika memang
diresepkan oleh dokter.
Bagian B
Di bawah ini adalah beberapa perilaku yang dapat diperhatikan orang dengan diabetes. Mohon
tunjukkan seberapa sering Anda melakukan perilaku di bawah ini dengan memilih salah satu angka
(1 = tidak pernah, 2 = hampir tidak pernah, 3 = kadang-kadang, 4 = sering, 5 = selalu).
No Pertanyaan Jawaban
1 2 3 4 5
13. Memantau kadar gula darah secara teratur.
14. Memantau berat badan.
15. Memantau tekanan darah.
16. Membuat catatan kadar gula darah anda dalam buku
harian atau buku catatan.
17. Memantau kondisi kaki anda setiap hari untuk melihat
apakah ada luka, kemerahan atau lecet.
18. Memperhatikan gejala kadar gula darah tinggi (misalnya
haus, sering buang air kecil) dan kadar gula darah
rendah (misalnya letih, berkeringat, gelisah).
Materi ini bersifat rahasia, diperlukan otorisasi untuk menggunakannya. Dikembangkan oleh Ausili D, Di Mauro S, Departemen Ilmu Kesehatan,
Universitas Milan-Bicocca bekerja sama dengan Asosiai Tenaga Kesehatan Diabetes Italia (OSDI) dan Prof. Barbara Riegel, Universitas
Pennsylvania. Kontak penting: davide.ausili@unimib.it, diletta.fabrizi@unimib.it. SDODI versi Bahasa Indonesia telah melalui proses proses
translasi sesuai ketentuan oleh Nurul Azizatunnisa dan digunakan dalam tesisnya. Kontak penting: nurul.azizatunnisa.m5n@gmail.com
3
Terakhir kali Anda mengalami gejala?
Pilihlah salah satu angka (0 = saya tidak mengenali gejalanya, 1 = tidak cepat, 2 = hampir cepat, 3 =
cukup cepat, 4 = cepat, 5= sangat cepat)
No Pertanyaan Jawaban
0 1 2 3 4 5
19. Seberapa cepat Anda mengenali bahwa Anda sedang
mengalami gejala kadar gula darah rendah atau tinggi?
20. Seberapa cepat Anda tahu bahwa gejala yang terjadi
disebabkan oleh diabetes?
Bagian C
Di bawah ini adalah beberapa perilaku yang dapat dilakukan orang dengan diabetes untuk
memperbaiki gula darah mereka ketika terlalu tinggi atau terlalu rendah. Seberapa sering Anda
melakukan (atau akan melakukan) tindakan ini saat gejala muncul atau ketika gula darah Anda berada
di luar batas normal? Pilihlah salah satu angka (1 = tidak pernah, 2 = hampir tidak pernah, 3 = kadang-
kadang, 4 = sering, 5 = selalu).
No Pertanyaan Jawaban
1 2 3 4 5
21. Apakah Anda memeriksa kadar gula darah anda saat merasakan
gejala kadar gula darah tinggi atau rendah (seperti haus, sering
buang air kecil, letih, berkeringat, gelisah)?
22. Saat anda mengalami kadar gula darah yang tidak normal,
apakah Anda memperhatikan peristiwa atau tindakan yang
mungkin dapat menyebabkan hal itu dan tindakan yang Anda
lakukan?
23. Saat mengalami kadar gula darah yang tidak normal, apakah
Anda meminta nasehat dari anggota keluarga atau teman Anda?
Materi ini bersifat rahasia, diperlukan otorisasi untuk menggunakannya. Dikembangkan oleh Ausili D, Di Mauro S, Departemen Ilmu Kesehatan,
Universitas Milan-Bicocca bekerja sama dengan Asosiai Tenaga Kesehatan Diabetes Italia (OSDI) dan Prof. Barbara Riegel, Universitas
Pennsylvania. Kontak penting: davide.ausili@unimib.it, diletta.fabrizi@unimib.it. SDODI versi Bahasa Indonesia telah melalui proses proses
translasi sesuai ketentuan oleh Nurul Azizatunnisa dan digunakan dalam tesisnya. Kontak penting: nurul.azizatunnisa.m5n@gmail.com
4
No Pertanyaan Jawaban
1 2 3 4 5
24. Saat mengalami gejala dan kadar gula darah Anda rendah,
apakah Anda makan atau minum sesuatu yang mengandung
gula untuk memperbaikinya?
25. Jika kadar gula darah Anda tinggi, apakah Anda mengatur
makanan untuk memperbaikinya?
26. Jika kadar gula darah Anda tinggi, apakah Anda mengatur
kegiatan fisik untuk memperbaikinya?
27. Setelah memperbaiki kadar gula darah yang tidak normal,
apakah Anda memeriksa ulang kadar gula darah untuk
meyakinkan bahwa tindakan yang dilakukan efektif?
28. Jika kadar gula darah Anda sangat rendah atau sangat tinggi,
apakah Anda menelpon penyedia rumah sakit atau fasilitas
kesehatan untuk meminta nasehat?
Apakah anda menggunakan insulin?
YA
TIDAK
Jika jawaban YA, silahkan jawab pertanyaan berikut.
29. Jika kadar gula darah Anda terlalu tinggi atau terlalu rendah,
apakah Anda mengatur dosis insulin dengan cara yang sesuai
dengan yang disarankan oleh rumah sakit?
Materi ini bersifat rahasia, diperlukan otorisasi untuk menggunakannya. Dikembangkan oleh Ausili D, Di Mauro S, Departemen Ilmu Kesehatan,
Universitas Milan-Bicocca bekerja sama dengan Asosiai Tenaga Kesehatan Diabetes Italia (OSDI) dan Prof. Barbara Riegel, Universitas
Pennsylvania. Kontak penting: davide.ausili@unimib.it, diletta.fabrizi@unimib.it. SDODI versi Bahasa Indonesia telah melalui proses proses
translasi sesuai ketentuan oleh Nurul Azizatunnisa dan digunakan dalam tesisnya. Kontak penting: nurul.azizatunnisa.m5n@gmail.com
5
Bagian D
Orang dengan diabetes perlu mengembangkan keterampilan untuk merawat diri mereka sendiri dan
menjaga kesehatan mereka. Seberapa yakin/percaya diri Anda melakukan kegiatan berikut? Pilihlah
salah satu angka (1 = tidak yakin sama sekali, 2 = tidak yakin, 3 = ragu-ragu, 4 = yakin, 5 = sangat
yakin)
No Pernyataan Jawaban
1 2 3 4 5
30. Mencegah kadar gula darah tinggi dan rendah serta gejalanya.
31. Mematuhi nasehat mengenai nutrisi dan kegiatan fisik.
32. Meminum obat anda dengan cara yang semestinya (termasuk
insulin jika diresepkan)
33. Bersikeras atau gigih mematuhi rencana perawatan bahkan
jika dalam kondisi sulit
34. Memantau kadar gula darah anda sesering mungkin
sebagaimana yang disarankan oleh rumah sakit atau fasilitas
kesehatan.
35.
Memahami kondisi saat kadar gula darah anda sedang normal
atau tidak normal.
36. Mengenali gejala-gejala kadar gula darah rendah.
37. Memantau kondisi diabetes dengan gigih meskipun dalam
kondisi sulit.
38. Mengambil tindakan untuk mengontrol kadar gula darah dan
meredakan gejala tidak normal.
39. Mengevaluasi jika tindakan anda benar-benar efektif untuk
memperbaiki kadar gula darah dan meredakan gejala anda.
40. Berupaya keras dalam melakukan tindakan untuk
memperbaiki kadar gula darah meski kondisi sulit
Terima kasih telah menyelesaikan survei ini!