هرگز

گاهی

همیشه

1. سعی می‌کنید مریض نشوید (مثلاً به­واسطۀ شستن دست­ها)؟

1

2

3

4

5

2. ورزش می‌کنید (مثلاً پیاده­روی سبک، بالا و پایین رفتن از پله­ها)؟

1

2

3

4

5

3. رژیم غذایی­تان را کم­نمک می‌کنید؟

1

2

3

4

5

4. به شکل منظم برای بررسی پزشکی به ملاقات پزشک خود می‌روید؟

1

2

3

4

5

5. داروهای تجویزی را بدون از دست دادن حتی یک وعده مصرف می‌کنید؟

1

2

3

4

5

6. هنگام غذا خوردن در بیرون از منزل غذای کم­نمک سفارش می‌دهید؟

1

2

3

4

5

7. هرسال واکسن آنفلوانزا دریافت می‌کنید؟

1

2

3

4

5

8. هنگامی‌که در منزل دوستان و آشنایان دعوت هستید از میزبان تقاضای غذای کم­نمک می‌کنید؟

1

2

3

4

5

9. از یک راهبرد یا روش خاص برای به خاطر داشتن مصرف دارو استفاده می‌کنید؟

1

2

3

4

5

10. از پزشک خود درباره داروهای تجویزی سؤال می‌پرسید؟

1

2

3

4

5

هرگز

گاهی

همیشه

11. وزن خود را به­صورت روزانه پایش می‌کنید؟

1

2

3

4

5

12. به تغییرات در حال و احوال خود توجه می‌کنید؟

1

2

3

4

5

13. عوارض داروها را بررسی می‌کنید؟

1

2

3

4

5

14. توجه می‌کنید که آیا هنگام انجام فعالیت­های روزمره بیش از حد معمول خسته می‌شوید؟

1

2

3

4

5

15. چگونگی حالتان را از پزشک خود جویا می‌شوید؟

1

2

3

4

5

16. نشانه­های بیماری خود را به‌دقت مورد پایش قرار می‌دهید؟

1

2

3

4

5

17. وجود تورم در قوزک پای خود را بررسی می‌کنید؟

1

2

3

4

5

18. هنگام انجام فعالیت­هایی مانند حمام کردن یا لباس پوشیدن به نشانه­های تنگی نفس توجه می‌کنید؟

1

2

3

4

5

19. سابقه نشانه­های خود را یادداشت می‌کنید؟

1

2

3

4

5

نشانه­ای نداشتم

نشانه را شناسایی نکردم

نه خیلی سریع

تقریباً به‌سرعت

خیلی سریع

20. با چه سرعتی نشانه موردنظر را تشخیص دادید ؟

N/A

0

1

2

3

4

5

21. با چه سرعتی فهمیدید که نشانه موردنظر ناشی از نارسایی قلبی است؟

N/A

0

1

2

3

4

5

نامحتمل

احتمال متوسط

بسیار محتمل

22. میزان مصرف نمک خود را در آن روز کمتر می‌کنید؟

1

2

3

4

5

23. میزان مصرف مایعات را کاهش می‌دهید؟

1

2

3

4

5

24. دارو مصرف می‌کنید؟

1

2

3

4

5

25. برای کسب راهنمایی به پزشک خود زنگ می‌زنید؟

1

2

3

4

5

26. از راهنمایی اعضای خانواده یا دوستان خود بهره می‌گیرید؟

1

2

3

4

5

27. سعی می‌کنید تشخیص دهید که چرا دچار نشانه­های موردنظر شده‌اید؟

1

2

3

4

5

28. فعالیت خود را محدود می‌کنید تا جایی که حالتان بهتر شود؟

1

2

3

4

5

کاری انجام ندادم

مطمئن نیستم

تقریباً مطمئنم

بسیار مطمئنم

29. آیا روش موردنظر حالتان را بهتر کرد؟

0

1

2

3

4

5

مطمئن نیستم

تا حدی مطمئنم

به­شدت مطمئنم

30. وضعیت خود را باثبات نگه دارید و از نشانه­ها دور باشید؟

1

2

3

4

5

31. از برنامه درمانی که به شما داده شده است پیروی کنید؟

1

2

3

4

5

32. حتی وقتی مشکل است بر پیروی از برنامه درمانی خود پافشاری کنید؟

1

2

3

4

5

33. وضعیت خود را به‌صورت منظم مورد پایش قرار دهید؟

1

2

3

4

5

34. حتی وقتی دشوار است بر پایش منظم وضعیت خود اصرار ورزید؟

1

2

3

4

5

35. تغییرات در سلامتی خود را تشخیص دهید؟

1

2

3

4

5

36. اهمیت نشانه­های خود را ارزیابی کنید؟

1

2

3

4

5

37. برای رهایی از نشانه­ها کاری انجام دهید؟

1

2

3

4

5

38. حتی وقتی دشوار است بر یافتن درمانی برای نشانه­های خود پافشاری کنید؟

1

2

3

4

5

39. تأثیر درمان­ مورداستفاده را ارزیابی کنید؟

1

2

3

4

5