ไม่เคย

บางครั้ง

เป็นประจำ

1. พยายามหลีกเลี่ยงการเจ็บป่วย (เช่น การล้างมือ เป็นต้น)

1

2

3

4

5

2. ออกกำลังกายระหว่างวัน (เช่น การเดินเร็ว, การเดิน

ขึ้นบันได เป็นต้น)

1

2

3

4

5

3. รับประทานอาหารที่มีเกลือต่ำ

1

2

3

4

5

4. พบบุคลากรทางสุขภาพตรงตามนัดเป็นประจำ

1

2

3

4

5

5. รับประทานยาตามแผนการรักษาโดยไม่ลืม

1

2

3

4

5

6. สั่งอาหารที่มีเกลือต่ำ เมื่อออกไปรับประทานอาหาร

นอกบ้าน

1

2

3

4

5

7. มั่นใจว่าได้รับการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่เป็นประจำ

ทุกปี

1

2

3

4

5

8. ขออาหารที่มีเกลือต่ำเมื่อไปเยี่ยมครอบครัวและเพื่อน

1

2

3

4

5

9. ใช้ระบบหรือวิธีการในการช่วยจำการรับประทานยา

1

2

3

4

5

10. สอบถามเรื่องยากับบุคลากรทางสุขภาพ

1

2

3

4

5

ไม่เคย

บางครั้ง

เป็นประจำ

11. ติดตามน้ำหนักตัวทุกวัน

1

2

3

4

5

12. ให้ความสนใจต่อการเปลี่ยนแปลงความรู้สึกของเขา/เธอ

1

2

3

4

5

13. เฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา

1

2

3

4

5

14. สังเกตว่าเขา/เธอ เหนื่อยมากขึ้นหรือไม่  เมื่อทำกิจกรรมตามปกติ

1

2

3

4

5

15. สอบถามบุคลากรทางสุขภาพว่า สุขภาพของเขา/เธอ

เป็นอย่างไร

1

2

3

4

5

16. เฝ้าสังเกตการเปลี่ยนแปลงอาการอย่างใกล้ชิด

1

2

3

4

5

17. ตรวจสอบอาการข้อเท้าบวม

1

2

3

4

5

18. ตรวจสอบอาการหายใจเหนื่อยขณะทำกิจกรรม

เช่น การอาบน้ำ และการแต่งตัว เป็นต้น

1

2

3

4

5

19. จดบันทึกอาการที่เกิดขึ้น

1

2

3

4

5

บุคคลที่ดูแล

ไม่มีอาการ

ไม่รับรู้อาการ

รับรู้อาการไม่เร็ว

รับรู้อาการค่อนข้างเร็ว

รับรู้อาการเร็วมาก

20. ท่านรับรู้ถึงอาการที่เกิดขึ้นกับเขา/เธอ

ได้เร็วเพียงใด

ไม่ประเมิน

0

1

2

3

4

5

21. ท่านรับรู้ได้เร็วเพียงใดว่าอาการ         ที่เกิดขึ้นเกิดจากหัวใจล้มเหลว

ไม่ประเมิน

0

1

2

3

4

5

ไม่เลย

บางครั้ง

สม่ำเสมอ

22. จำกัดปริมาณเกลือ น้ำปลา หรือเครื่องปรุงที่มีรสเค็ม

ในอาหารที่เขา/เธอ รับประทานในวันนั้น

1

2

3

4

5

23. ลดปริมาณน้ำดื่มและของเหลวอื่นๆ

(เช่น เครื่องดื่มต่างๆ น้ำแกง เป็นต้น)

1

2

3

4

5

24. รับประทานยา

1

2

3

4

5

25. โทรศัพท์ขอคำแนะนำจากบุคลากรทางสุขภาพ

1

2

3

4

5

26. ขอคำแนะนำจากสมาชิกในครอบครัวหรือเพื่อน

1

2

3

4

5

27. พยายามหาสาเหตุที่ทำให้เขา/เธอ มีอาการ

1

2

3

4

5

28. แนะนำให้เขา/เธอ จำกัดกิจกรรมจนกว่าเขา/เธอ

จะรู้สึกดีขึ้น

1

2

3

4

5

ไม่ได้ทำอะไร

ไม่แน่ใจ

ค่อนข้างแน่ใจ

แน่ใจมากที่สุด

29.วิธีจัดการที่ท่านใช้ ทำให้เขา/เธอ รู้สึกดีขึ้น

0

1

2

3

4

5