بخش اول:

به عنوان فردی که از عزیز بیماری مراقبت و نگهداری می‌کنید، حفظ سلامت جسم و روانتان بسیار مهم است. لطفاً مشخص فرمایید به چه میزان موارد زیر را رعایت می‌کنید.

همیشه

اغلب اوقات

گاهی اوقات

به ندرت

هرگز

5

4

3

2

1

1. رعایت روزانه بهداشت فردی (مانند مراقبت از پوست و مو).

5

4

3

2

1

2. انجام فعالیت بدنی و تمرین ورزشی روزانه (مانند پیاده‌روی، دوچرخه‌سواری).

5

4

3

2

1

3. میل کردن تمام وعده‌های غذایی در روز (صبحانه، نهار، شام).

5

4

3

2

1

4. داشتن یک رژیم غذایی سالم و متعادل (ترکیبی از پروتئین‌ها،

�� میوه‌ها، سبزیجات، برنج، و نان). �

5

4

3

2

1

5. نوشیدن آب کافی (مانند ۶ الی ۸ لیوان آب در روز).

5

4

3

2

1

6. اجتناب از کشیدن سیگار و یا سیگار الکترونیکی.

5

4

3

2

1

7. پرهیز یا محدود کردن مصرف مشروبات الکلی.

5

4

3

2

1

8. داشتن خواب کافی در شب.

5

4

3

2

1

9. مصرف به‌موقع داروهای تجویزی و یا ویتامین‌ها در صورت نیاز.

5

4

3

2

1

10. اختصاص دادن زمانی برای استراحت کردن و تجدید قوا.

5

4

3

2

1

11. حفظ ارتباط با دوستان و رفتن به مهمانی و یا دیدار با دوستان.

بخش دوم:

نظارت بر سلامت خود، یکی از جنبه‌های اساسی و حیاتی در مسیر مراقبت و نگهداری از عزیزان‌تان است. لطفاً میزان رعایت موارد زیر را مشخص فرمایید.

همیشه

اغلب اوقات

گاهی اوقات

به ندرت

هرگز

5

4

3

2

1

12. نظارت بر سلامت جسمانی خود.

5

4

3

2

1

13. بررسی وزن (مانند اندازه‌گیری و کنترل وزن).�������

5

4

3

2

1

14. نظارت بر عادات غذایی روزانه (تغییر در روتین غذا خوردن، کاهش، و یا افزایش اشتها).

5

4

3

2

1

15. توجه به احساسات و عواطف خود (احساساتی مانند غم و اندوه، اضطراب، احساس گناه).

5

4

3

2

1

16. توجه به نشانه‌هایی همچون تحریک‌پذیری مکرر (عصبانیت‌های غیرمعمول و از کوره در رفتن).

5

4

3

2

1

17. توجه به علائم خستگی غیرمعمول (خستگی در طول روز).

5

4

3

2

1

18. توجه به علائمی همچون مشکلات خواب، کمردرد و سردردهای غیرمعمول.

بخش سوم:

مراقبت و نگهداری از یک عزیز رضایت‌بخش است، اما گاهی اوقات با مشکلات و چالش‌هایی همراه می‌شود. لطفاً مشخص فرمایید به هنگام مواجهه با چالش‌های مراقبتی، هر چند وقت یکبار به انجام موارد زیر می‌پردازید.

همیشه

اغلب اوقات

گاهی اوقات

به ندرت

هرگز

5

4

3

2

1

19. مسئولیت‌های مراقبتی را به اندازه توان جسمانی خود تعیین کنید (جلوگیری از کار کردن بیش از ظرفیت و توجه نکردن به خستگی).

5

4

3

2

1

20. پرهیز یا محدود کردن تنقلات، وعده‌های غذایی و نوشیدنی‌های ناسالم (مانند چیپس، غذاهای سرخ‌شده/فست‌فود، نوشابه).

5

4

3

2

1

21. افزایش ورزش و فعالیت روزانه (کنجاندن ورزش در روتین روزانه).

5

4

3

2

1

22. انجام کارهایی جهت افزایش بهزیستی عاطفی، هیجانی و خلقی (مانند گوش کردن به موسیقی، خواندن کتاب، عبادت).

5

4

3

2

1

23. ایجاد هماهنگی و تعادل میان زندگی شخصی، کار و نقش‌های مراقبتی خود.

5

4

3

2

1

24. ایجاد تغییر در عادات خوابیدن (برنامه خواب منظم و ایجاد محیطی راحت برای خواب).������

5

4

3

2

1

25. صحبت کردن و �یا مشاوره گرفتن از متخصصین (روان‌شناس، روان‌پزشک).

5

4

3

2

1

26. کمک خواستن از دیگران جهت نگهداری از فرد بیمار (بستگان و یا دوستان).

5

4

3

2

1

27. پذیرش کمک از دیگران (سایر اعضای خانواده، دوستان، پرستاران، ارائه‌دهندگان مراقبت‌های تسکینی).