Tidak pernah

Kadang kadang

Selalu

1.         Memastikan untuk cukup tidur?

1

2

3

4

5

2.         berusaha agar tidak sakit 

(misalnya suntik flu, cuci tangan)?

1

2

3

4

5

3.          Melakukan aktivitias fisik 

(misalnya, jalan cepat, menggunakan tangga)?

1

2

3

4

5

4.          Makan makanan yang seimbang dan bervariasi?

1

2

3

4

5

5.          Menemui jasa kesehatan anda untuk perawatan kesehatan rutin

(misalnya berkala ke dokter umum, dokter gigi, dokter kandungan, dll)?

1

2

3

4

5

6.      Jika/ ketika diresepkan, minum obat yang diresepkan tanpa melewatkan satu dosis?

1

2

3

4

5

7.      Melakukan sesuatu untuk menghilangkan stres  (misalnya meditasi, yoga, musik)?

1

2

3

4

5

8.      Apakah kamu menghindari asap rokok  (baik perokok aktif maupun pasif)?

1

2

3

4

5

Tidak pernah

Kadang kadang

Selalu

9.             Memantau status kesehatan anda?

1

2

3

4

5

10.          Jika/ ketika diresepkan, memantau efek samping obat?

1

2

3

4

5

11.          Memperhatikan perubahan yang anda rasakan?

1

2

3

4

5

12.       Memantau apakah anda lebih lelah dari biasanya  saat melakukan aktivitas normal?

1

2

3

4

5

13.          Memantau gejala?

1

2

3

4

5

bisa gejala apa saja seperti flu, tidur malam yang buruk,  sebuah penyakit. Bisa juga karena reaksi dari obat

Saya tidak

Tidak               Lumayan                 Sangat mengenali

cepat  cepat  cepat gejalanya

14.      Seberapa cepat anda mengenali gejala penyakit,  masalah kesehatan atau efek samping dari obat?

      0                    1              2                  3                 4               5

Tidak mungkin

Ada kemungkinan

Sangat memungkinkan

15.       Mengubah apa yang anda makan atau minum  untuk membuat gejala berkurang atau hilang?

1

2

3

4

5

16.       Mengubah tingkat aktivitas anda  (mis., secara perlahan, memiliki jeda)?

1

2

3

4

5

17.          Menggunakan obat agar gejalanya berkurang atau hilang?

1

2

3

4

5

18.       Memberitahu jasa kesehatan anda tentang gejalanya  pada kunjungan berikutnya?

1

2

3

4

5

19. Menghubungi jasa kesehatan anda untuk mendapatkan  panduan ?

1

2

3

4

5

saat anda memiliki gejala

Saya tidak melakukan apapun

Tidak

yakin             

Cukup

yakin              

Sangat yakin

20.      Apakah hal-hal yang sudah anda lakukan  membuat anda merasa lebih baik?

0

   1                2

    3               4

5

Tidak yakin

Terkadang yakin

Sangat yakin

1.           Menjaga diri anda tetap stabil dan bebas dari gejala?

1

2

3

4

5

2.           Mengikuti rencana jika kamu telah diberikan pengobatan?

1

2

3

4

5

3.           Bertahan mengikuti rencana pengobatan meskipun sulit?

1

2

3

4

5

4.           Memantau kondisi kesehatan anda secara rutin?

1

2

3

4

5

5.           Bertahan memantau kondisi kesehatan anda meskipun sulit?

1

2

3

4

5

6.           Mengenali perubahan pada kesehatan anda jika itu terjadi?

1

2

3

4

5

7.           Mengevaluasi pentingnya gejala

1

2

3

4

5

8.           Melakukan sesuatu untuk meringankan gejala anda?

1

2

3

4

5

9.           Gigih mencari obat untuk gejala anda walaupun itu sulit?

1

2

3

4

5

10.         Mengevaluasi seberapa baik obatnya bekerja?

1

2

3

4

5