SCHFI Polish v7.2 

Translated by

Beata Jankowska-Polańska

Wroclaw Medical University
Department of Internal Nursing
email: bianko@poczta.onet.pl
tel: +48793477007

KWESTIONARIUSZ SAMOOPIEKI W NIEWYDOLNOŚCI SERCA

(ang. SELF-CARE OF HEART FAILURE INDEX)

Wszystkie odpowiedzi są poufne

Proszę pomyśleć o wykonywanych czynnościach dotyczących samoopieki

oraz towarzyszących im odczuciach w ciągu ostatniego miesiąca.

SEKCJA A:

Poniżej zostały wymienione niektóre zachowania, które osoba z niewydolnością serca może wprowadzić w celu utrzymania zdrowia i dobrego samopoczucia. Proszę wskazać, jak często wykonuje Pan/Pani te czynności? Prosimy o zakreślenie jednej cyfry przy każdej pozycji.

 

                                                                                                                                                  (Prosimy o zakreślenie jednej cyfry)

 

 

Nigdy

 

Czasami

 

Zawsze

1. Unikanie zachorowania (np. mycie rąk)?

1

2

3

4

5

2. Podejmowanie dowolnej aktywności fizycznej (np. szybki spacer, pójście na zakupy, wejście po schodach)?

1

2

3

4

5

3. Stosowanie diety o niskiej zawartości soli?

1

2

3

4

5

4. Przestrzeganie terminów wizyt kontrolnych?

1

2

3

4

5

5. Przyjmowanie leków zgodnie ze zleceniem lekarskim bez pomijania dawek?

1

2

3

4

5

6.Zamawianie potraw o niskiej zawartości soli, podczas jedzenia poza domem?

1

2

3

4

5

7. Poddawanie się corocznym szczepieniom przeciwko grypie?

1

2

3

4

5

8. Wybieranie potraw o niskiej zawartości soli podczas wizyt u przyjaciół i rodziny?

1

2

3

4

5

9. Korzystanie z metody/systemu ułatwiającego pamiętanie o przyjmowaniu leków?

1

2

3

4

5

10. Uzyskiwanie od pracowników medycznych informacji o stosowanym leczeniu/lekach?

1

2

3

4

5

 

 

 

SEKCJA B:

Poniżej wymienione są parametry stanu zdrowia, które pacjenci z niewydolnością serca zwykle monitorują. Prosimy o wskazanie, jak często Pan/Pani wykonuje następujące czynności w celu kontrolowania swego stanu zdrowia? 

 (Prosimy o zakreślenie jednej cyfry)

 

 

Nigdy

 

Czasami

 

Zawsze

11. Codzienne monitoruje Pan/Pani masę ciała?

1

2

3

4

5

12. Uważnie obserwuje Pan/Pani zmiany swojego samopoczucia?

1

3

4

5

13. Zwraca Pan/Pani uwagę na skutki uboczne leków?

1

2

3

4

5

14.Zauważa Pan/Pani większe niż zwykle zmęczenie, podczas podejmowania codziennych aktywności?

1

2

3

4

5

15.Pyta Pan/Pani swojego lekarza o swój stan zdrowia?

1

2

3

4

5

16. Uważnie monitoruje Pan/Pani objawy?

1

2

3

4

5

17. Sprawdza Pan/Pani występowanie obrzęków na kostkach?

1

3

4

5

18. Sprawdza Pan/Pani, czy nie ma duszności podczas wykonywania aktywności takich jak kąpiel, ubieranie?

1

2

3

4

5

19.Notuje Pan/Pani codziennie swoje objawy w dzienniku?

1

2

3

4

5

 

Kiedy ostatnio Pan/Pani miał/a objawy… 

(Prosimy o zakreślenie jednej cyfry)

 

Nie miałem objawów

Nie rozpoznałem objawów

Niezbyt szybko

 

Dosyć szybko

 

Bardzo szybko

20. Jak szybko udało się Panu/Pani rozpoznać objawy?

N/A

0

1

2

3

4

5

21. Jak szybko udało się Panu/Pani skojarzyć te objawy z niewydolnością serca?

N/A

0

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

SECTION C:

 

Poniżej zostały wymienione niektóre zachowania, które osoby z niewydolnością serca podejmują w celu monitorowania i kontrolowania objawów. Proszę wskazać, jak często Pan/Pani podejmuje te zachowania w przypadku wystąpienia objawów niewydolności serca.

(Prosimy o zakreślenie jednej cyfry)

 

Mało prawdopodobne

 

Umiarkowanie prawdopodobne

 

Bardzo prawdopodobne

22.Dodatkowe ograniczenie w tym dniu ilość soli w pożywieniu?

 

1

2

3

4

5

23. Ograniczenie spożycia płynów?

1

2

3

4

5

24. Przyjęcie leków?

1

2

3

4

5

25. Kontakt z pielęgniarką/lekarzem w celu zasięgnięcia porady?

 

1

2

3

4

5

26. Proszenie o radę rodzinę lub przyjaciół?

 

1

2

3

4

5

27. Próba rozpoznania powodów wystąpienia objawów?

 

1

2

3

4

5

28.   Ograniczenie aktywności do momentu poprawy samopoczucia?

1

2

3

4

5

 

 

Pomyśl o leczeniu, które Pan/Pani stosowała, kiedy ostatnio wystąpiły objawy….

 (Prosimy o zakreślenie jednej cyfry)

 

 

Nic nie zrobiłem

Nie jestem pewien

 

Umiarkowanie pewien

 

Całkowicie pewien

29.   Czy zastosowane leczenie sprawiło, że Pa/Pani poczuła się lepiej?

 

0     

1

 2

3

4

5

 

 

 

 

SEKCJA D: 

Na ile jest Pan/Pani pewien/pewna, że jest w stanie ...............

(Prosimy o zakreślenie jednej cyfry)

 

Nie czuję się pewnie

 

Umiarkowanie pewien

 

Całkowicie pewien

30.                      Utrzymywać stabilny stan zdrowia bez objawów?

1

2

3

4

5

31.     Stosować się do zaleconego planu leczenia?

1

2

3

4

5

31.                      Wytrwać w przestrzeganiu zaleconego planu leczenia, nawet jeśli jest to trudne?

1

2

3

4

5

33.            Monitorować rutynowo swój stan zdrowia?

1

2

3

4

5

34.     Wytrwać w rutynowej obserwacji swojego stanu zdrowia, nawet jeśli jest to trudne?

1

2

3

4

5

35. Rozpoznawać zmiany stanu swojego zdrowia?

1

2

3

4

5

36.     Oceniać istotność występujących objawów?

1

2

3

4

5

37. Podejmować działania łagodzące występujące objawy?

1

2

3

4

5

38. Wytrwać w poszukiwaniu leczenia, nawet jeśli jest to trudne?

1

2

3

4

5

39.Ocenić, na ile skuteczne jest zastosowane leczenie?

1

2

3

4

5

 

Dziękujemy za wypełnienie kwestionariusza!