SC-CII Nederlands 

Translated by

Saskia Weldam RN, PhD

Post-Doc Researcher

Nursing Science | Division Heart and Lung
University Medical Center Utrecht
Room number Q05.2.309
Internal mail no E03.511 | P.O. Box 85500
3508 GA UTRECHT

phone: +31 88 75 537 68

ZELFZORG VRAGENLIJST VOOR MENSEN MET EEN CHRONISCHE ZIEKTE  v.3a

Alle antwoorden zijn vertrouwelijk.

 

Bedenk bij het invullen van deze vragenlijst hoe u zich de afgelopen maand heeft gevoeld.

 

Deel A:

Hieronder volgt een lijst met zelfzorg activiteiten die mensen met een chronische ziekte kunnen doen. Hoe vaak of hoe gewoon vindt u het om het volgende te doen?

 

 

Nooit

 
Soms

 

Altijd

1.      Zorgt u ervoor dat u genoeg slaap krijgt?

1

2

3

4

5

2.      Probeert u te voorkomen dat u ziek wordt? (bv griepprik, handen wassen)?

1

2

3

4

5

3.      Doet u aan lichamelijke beweging (bv. een stevige wandeling, het nemen van de trap)?

1

2

3

4

5

4.      Eet u een speciaal dieet?

1

2

3

4

5

5.      Bezoekt u een zorgverlener in de gezondheidszorg voor een routine controle ?

1

2

3

4

5

6.      Neemt u de voorgeschreven medicijnen in zonder een dosis te missen?

1

2

3

4

5

7.      Doet u iets om stress te verminderen? (bv medicijnen, yoga, muziek)?

1

2

3

4

5

8.      Vermijdt u tabaksrook?

1

2

3

4

5

 

Deel B:

Hieronder staat een lijst van gebruikelijke zaken die mensen met een chronische ziekte in de gaten houden. Hoe vaak doet u het volgende?

 

Nooit

 
Soms

 

Altijd

9.      Uw aandoening in de gaten houden?

1

2

3

4

5

10. Checken op bijwerkingen van de medicijnen?

1

2

3

4

5

11. Letten op veranderingen in hoe u zich voelt?

1

2

3

4

5

12. In de gaten houden of u sneller moe wordt bij gewone activiteiten?

1

2

3

4

5

13. Checken op symptomen?

1

2

3

4

5

 
14. Veel patiënten hebben symptomen door hun ziekte of  door de behandeling die ze krijgen voor hun ziekte. De laatste keer dat u symptomen had…

(omcirkel één getal)

 

Ik heb geen  symptomen gehad

Ik herkende het symptoom niet

Niet snel

 

Vrij snel

 

Heel snel

Hoe snel herkende u dat als symptoom van uw ziekte?

Niet van toepassing

0

1

2

3

4

5

 

 

Deel C:

Hieronder volgt een lijst met activiteiten die mensen met een chronische ziekte doen om hun symptomen onder controle te houden. Wanneer u symptomen heeft: Hoe waarschijnlijk is het dat u deze dingen gaat doen?

 

(omcirkel één getal voor ieder item)

 

On-waarschijnlijk

 

Waar-schijnlijk

 

Heel waarschijnlijk

15. Verandert u uw eten of drinken om de symptomen te verminderen of te laten verdwijnen?

1

2

3

4

5

16. Verandert u uw activiteiten (bv. wat langzamer aan doen, rust nemen)?

1

2

3

4

5

17. Neemt u medicijnen om de symptomen te verminderen of te laten verdwijnen?

1

2

3

4

5

18. Vertelt u uw zorgverlener over de symptomen tijdens uw volgende afspraak?

1

2

3

4

5

19. Belt u uw zorgverlener voor advies?

1

2

3

4

5

 
 

 

 

Denk aan een behandeling die u de laatste keer gebruikte toen u symptomen had …

 

(omcircel één cijfer)

 

Ik heb niks gedaan

Niet zeker

 

Een beetje zeker

 

Heel zeker

20. Zorgde de gebruikte behandeling ervoor dat u zich beter voelde?

0

1

2

3

4

5

 

Deel D:

Over het algemeen, hoeveel vertrouwen heeft u erin dat:

 

(Omcirkel één getal voor ieder item)

 

Geen vertrouwen

 

Een beetje vertrouwen

 

Veel vertrouwen

21. U zichzelf stabiel en vrij van symptomen kunt houden?

1

2

3

4

5

22. U het verstrekte behandelingsplan kunt volgen?

1

2

3

4

5

23. U het behandelplan kunt volhouden, ook wanneer het moeilijk is?

1

2

3

4

5

24. U uw aandoening routinematig in de gaten kunt houden?

1

2

3

4

5

25. U uw aandoening in de gaten kan blijven houden, ook wanneer dit moeilijk is?

1

2

3

4

5

26. U veranderingen in uw gezondheid kunt herkennen als deze zich voordoen?

1

2

3

4

5

27. U de belangrijkheid van uw symptomen kunt beoordelen?

1

2

3

4

5

28. U iets kunt doen om uw symptomen te verlichten?

1

2

3

4

5

29. U het kunt volhouden om een middel of behandeling  voor uw symptomen te vinden, zelfs wanneer dit moeilijk is?

1

2

3

4

5

30. U kunt nagaan hoe goed een middel of behandeling werkt?

1

2

3

4

5

 

DANK U VOOR HET INVULLEN VAN DEZE VRAGENLIJST!