CC-SCHFI V2 (Chinese)

Translated by

Guozhen Sun

Nanjing Medical University
Department of Cardiovascular Medicine
The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University
Email: gzsun100@126.com

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CAREGIVER CONTRIBUTIONS TO SELF-CARE OF HEART FAILURE INDEX v.2

照顾者对心力衰竭患者自我护理指数贡献量表 V.2

诚请您回答以下问题以便我们了解您为心衰患者做过些什么。答案没有正确或错误之分。

A 部分平均多久您会向患者建议或代替其（当患者不能做时）做以下事情？

	从不		有时		总是
1. 尽量避免生病（如：洗手）？	1	2	3	4	5
2. 进行一些运动锻炼（如：散步，上下楼梯）？	1	2	3	4	5
3. 吃低盐饮食？	1	2	3	4	5
4. 看医生以获取日常保健？	1	2	3	4	5
5. 按医嘱服药避免漏服？	1	2	3	4	5
6. 外出就餐时点低盐食品？	1	2	3	4	5
7. 确保每年注射一次流感疫苗？	1	2	3	4	5
8. 与家人或朋友聚餐时要求低盐饮食？	1	2	3	4	5
9. 采取某种措施提醒服药？	1	2	3	4	5
10. 向医护人员咨询药物知识？	1	2	3	4	5

B 部分以下列举的是心衰患者常规监测的病情变化。平均多久您会向患者建议或代替其（当患者不能做时）做以下事情？

	从不		有时		总是
11. 每日监测体重？	1	2	3	4	5
12. 关注他/她感觉上的变化？	1	2	3	4	5
13. 关注药物副作用？	1	2	3	4	5
14. 注意他/她在做正常活动时是否比以往更加吃力？	1	2	3	4	5
15. 询问医护人员他/她做得怎么样？	1	2	3	4	5
16. 密切监测心衰症状？	1	2	3	4	5
17. 检查踝关节水肿？	1	2	3	4	5
18. 检查活动（如洗澡或穿衣）时是否伴随呼吸急促？	1	2	3	4	5
19. 记录疾病症状？	1	2	3	4	5

回想患者在最近一次出现症状时...（圈一个数字）

	并没有出现症状	我没有识别出症状	不是很快		有一些快		非常快
20. 您多快识别出他/她出现了症状？	N/A	0	1	2	3	4	5
21. 您多快知道该症状是由心衰造成的？	N/A	0	1	2	3	4	5

C 部分以下列举的是心衰患者用来控制疾病症状的行为。当您照顾的患者出现症状时，您有多大可能建议他/她或代替其（当患者不能做时）做这些？

	不大可能		有些可能		非常有可能
22. 进一步限制他/她当天饮食中的盐摄入量？	1	2	3	4	5
23. 减少液体摄入量？	1	2	3	4	5
24. 服用某种药物？	1	2	3	4	5
25. 咨询医护获取指导？	1	2	3	4	5
26. 寻求其他家属成员或朋友的建议？	1	2	3	4	5
27. 尝试去找出为什么他/她会出现症状？	1	2	3	4	5
28. 建议他/她限制活动直到感觉好转？	1	2	3	4	5

回想患者在最近一次出现症状时您采取的措施（圈一个数字）

	我什么也没做	不确定		有些确定		非常确定
29. 您采取的措施是否使患者感觉更好？	0	1	2	3	4	5