SCHFI Indonesian (bahasa Indonesia)

Translated by

Wahyuni Susilawati, S.Kep, MSN, RN

Padjadjaran University Bandung Sumedang Km. 21, Jatinangor, Jawa Barat, Indonesia email: wahyuni12001@mail.unpad.ac.id
Download MS Word Document
Download PDF Document

INDEX PERAWATAN MANDIRI PASIEN GAGAL JANTUNG

 

Nomor Responden: ………….(Diisi oleh peneliti)

 

Petunjuk Pengisian:

·      Bacalah dengan baik dan Anda diminta untuk menilai setiap pernyataan.

·      Tidak ada jawaban yang benar atau salah, tetapi sesuai dengan kondisi yang Anda alami dalam melakukan perawatan mandiri Gagal Jantung.

·      Semua jawaban Anda dijaga kerahasiaannya.

 

Sesi A, Tertera di bawah ini instruksi-instruksi umum yang diberikan kepada pasien Gagal Jantung. Seberapa rutinkah Anda melakukan hal-hal berikut ini? Lingkari satu  jawaban.

No

Item

Tidak

Pernah

Kadang-kadang

Sering

Selalu

1

Menimbang Berat Badan

1

2

3

4

2

Memeriksa pembengkakan pada kaki

 

1

2

3

4

3

Mencoba untuk menghindari sakit (seperti suntikan pencegah flu, menghindari orang sakit)

1

2

3

4

4

Melakukan kegiatan fisik (seperti melakukan pekerjaan rumah tangga, pekerjaan kantor)

 

1

2

3

4

5

Menepati perjanjian dengan dokter atau perawat ketika berobat ke rumah sakit

 

1

2

3

4

6

Memakan makanan dengan jumlah garam sedikit

1

2

3

4

7

Melakukan olahraga selama 30 menit

1

2

3

4

8

Lupa untuk minum salah satu obat

1

2

3

4

9

Meminta makanan rendah garam saat makan di luar atau mengunjungi orang lain

 

1

2

3

4

10

Menggunakan suatu cara (kotak obat, pengingat) untuk membantu mengingat waktu minum obat

 

1

2

3

4

 

 

Sesi B. Banyak pasien menunjukkan gejala-gejala akibat dari Gagal jJantung. Kesulitan bernafas dan pembengkakan pergelangan kaki adalah gejala-gejala umum Gagal Jantung. Dalam bulan terakhir, pernahkah Anda memiliki kesulitan bernafas atau pembengkakan kaki ? Lingkari satu jawaban.

(  ) No

(  ) Yes

 

11. Bila Anda memiliki kesulitan bernafas atau pembengkakan kaki dalam bulan terakhir....Lingkari satu jawaban.

 

Item

Belum Mengenali Gejala/BM

Tidak

Mengenali

Gejala

Tidak

Cepat

Agak

Cepat

Cepat

Sangat Cepat

Seberapa cepat Anda mengenalinya sebagai gejala Gagal Jantung?

 

 

BM

 

 

0

 

 

1

 

 

2

 

 

3

 

 

4

 

Tertera di bawah ini adalah cara-cara yang digunakan pasien Gagal Jantung. Bila Anda memiliki kesulitan bernafas atau pembengkakan pergelangan kaki, seberapa mungkinkah Anda mencoba cara-cara penyembuhan berikut ini? Lingkari satu jawaban.

 

No

Item

Tidak

Mungkin

Agak

Mungkin

Mungkin

Sangat

Mungkin

12

Mengurangi garam dalam diet 

1

2

3

4

13

Mengurangi pemasukan cairan

1

2

3

4

14

Minum tambahan obat pengurang air  (diuretik )

1

2

3

4

15

Menelpon dokter atau perawat untuk bantuan/bimbingan

1

2

3

4

 

 

 

 

16. Pikirkan tentang sebuah cara penyembuhan yang Anda coba terakhir kali,  Anda   merasakan kesulitan bernafas atau pembengkakan kaki, lingkari satu jawaban

 

Item

Tidak Mencoba Cara Apapun

Tidak Yakin

Agak Yakin

Yakin

Sangat

Yakin

Seberapa yakinkah Anda bahwa cara tersebut menolong atau tidak?

 

 

0

 

1

 

2

 

3

 

4

 

 

Sesi C, secara umum, seberapa percaya Anda dapat, lingkari satu jawaban:

 

No

Item

Tidak

Percaya

Agak Percaya

Percaya

Sangat

Percaya

17

Membuat diri Anda terhindar dari gejala-gejala Gagal Jantung ?

 

1

 

2

 

3

 

4

18

Mengikuti petunjuk pengobatan yang telah diberikan?

 

1

 

2

 

3

 

4

19

Mengevaluasi pentingnya gejala-gejala Gagal Jantung yang ada pada Anda?

 

1

 

2

 

3

 

4

20

Mengenali perubahan- perubahan pada kesehatan Anda ketika perubahan tersebut terjadi?

 

1

 

2

 

3

 

4

21

Melakukan sesuatu yang mengurangi gejala-gejala Gagal Jantung tersebut?

 

1

 

2

 

3

 

4

22

Menilai seberapa baiknya suatu obat  bekerja?

 

1

 

2

 

3

 

4