Patient Version SCHFI – French v7.2

SCHFI French v7.2

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Petra Schäfer-Keller

PhD, Fachdozentin / Professeure spécialisée
HES-SO, Hochschule für Gesundheit Freiburg / Haute école de santé Fribourg
Route des Arsenaux 16a ▪ CH-1700 Freiburg / Fribourg
T +41 (0)26 429 6037 ▪ T +41 (0)26 429 6000 (secr.)
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INDEX DES AUTO-SOINS DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

Toutes les réponses sont confidentielles.

Pensez à comment vous vous sentiez durant le mois passé pour remplir ce questionnaire.

SECTION A:

Ci-dessous une liste des choses que les personnes avec une insuffisance cardiaque peuvent effectuer afin d’améliorer leur quotidien. A quelle fréquence faites-vous ce qui suit ?

	Jamais		Parfois		Toujours
1. Essayer d’éviter de tomber malade (p.ex. en lavant vos mains)?	1	2	3	4	5
2. Faire de l’exercice (p.ex. marcher en créant un essoufflement, utiliser les escaliers)?	1	2	3	4	5
3. Manger des aliments pauvres en sel?	1	2	3	4	5
4. Voir votre soignant de manière régulière pour le suivi de votre santé?	1	2	3	4	5
5. Prendre vos médicaments comme prescrits sans oublier une dose?	1	2	3	4	5
6. Commander des plats pauvres en sel quand vous mangez à l’extérieur?	1	2	3	4	5
7. Vous faire vacciner contre la grippe chaque année?	1	2	3	4	5
8. Demander des plats pauvres en sel quand vous rendez visite à votre famille et à vos amis?	1	2	3	4	5
9. Utiliser un système ou une méthode pour vous aider à vous rappeler de prendre vos médicaments?	1	2	3	4	5
10. Poser des questions à votre soignant sur vos médicaments?	1	2	3	4	5

SECTION B:

Ci-dessous une liste des changements que les personnes avec une insuffisance cardiaque surveillent habituellement. A quelle fréquence faites-vous ce qui suit?

	Jamais		Parfois		Toujours
11. Surveiller votre poids chaque jour?	1	2	3	4	5
12. Faire attention aux changements dans votre état de santé?	1	2	3	4	5
13. Etre attentif aux effets secondaires de vos médicaments?	1	2	3	4	5
14. Remarquer si vous êtes plus fatigué que d’habitude en faisant vos activités habituelles?	1	2	3	4	5
15. Demander à votre soignant comment vous allez?	1	2	3	4	5
16. Surveiller de près vos symptômes?	1	2	3	4	5
17. Vérifier si vos chevilles sont enflées?	1	2	3	4	5
18. Vérifier si vous êtes essoufflé lors d’une activité comme vous laver et vous habiller?	1	2	3	4	5
19. Tenir un journal de vos symptômes?	1	2	3	4	5

La dernière fois que vous avez eu des symptômes de l’insuffisance cardiaque... (p.ex. de l’essoufflement)

(Entourer un chiffre)

	Je n’ai pas eu de symptôme	Je n’ai pas reconnu le symptôme	Pas vite		Assez vite		Très vite
20. A quelle vitesse avez-vous reconnu que vous aviez des symptômes ?	/	0	1	2	3	4	5
21. A quelle vitesse avez-vous su que le symptôme était dû à l’insuffisance cardiaque?	/	0	1	2	3	4	5

SECTION C:

Ci-dessous une liste de choses que les personnes avec une insuffisance cardiaque font pour contrôler leurs symptômes. Quand vous avez des symptômes, quelle est la probabilité que vous fassiez l’une de ces choses ?

(entourer un chiffre pour chaque question)

	Peu probable		Assez probable		Très probable
22. Limiter davantage la quantité de sel que vous consommez ce jour-là?	1	2	3	4	5
23. Réduire votre consommation de liquides?	1	2	3	4	5
24. Prendre un médicament additionnel?	1	2	3	4	5
25. Appeler votre soignant pour obtenir des conseils?	1	2	3	4	5
26. Demander conseil à un membre de votre famille ou à un ami?	1	2	3	4	5
27. Essayer de comprendre pourquoi vous avez des symptômes ?	1	2	3	4	5
28. Limiter votre activité jusqu’à ce que vous vous sentiez mieux?	1	2	3	4	5

Pensez à une mesure telle que décrite dans la section C que vous avez utilisée la dernière fois que vous avez eu des symptômes... (entourer un chiffre)

	Je n’ai rien fait	Pas sûr		Assez sûr		Tout à fait sûr
29. Cela vous a–t-il permis de vous sentir mieux?	0	1	2	3	4	5

SECTION D :

En général, dans quelle mesure êtes-vous confiant de pouvoir :