ابدا او نادرا

احيانا

غالبا

دائما او يوميا

1.       

قياس وزنك؟

1

2

3

4

2.       

تتحقق من تورم أوانتفاخ كاحليك؟

1

2

3

4

3.       

تحاول تجنب الاصابة بالمرض ( على سبيل المثال تأخذ  مطعوم الانفلونزا, و تتجنب الاشخاص المرضى)؟

1

2

3

4

4.       

تقوم ببعض النشاطات البدنية؟

1

2

3

4

5.       

تحافظ على مواعيدك مع الطبيب او الممرضة؟

1

2

3

4

6.       

تتبع نظام غذائي قليل الملح؟

1

2

3

4

7.       

تمارس النشاط الرياضي مدة 30 دقيقة؟

1

2

3

4

8.       

تتذكرتناول كل الادوية الخاصة بك؟

1

2

3

4

9.       

تطلب اغذية قليلة الملح عندما تتناول الطعام في الخارج او عند زيارة الاخرين؟

1

2

3

4

10.   

تستخدم نظام ( صندوق الادوية, التذكير) لمساعدتك على تذكر الادوية الخاصة بك؟

1

2

3

4

لم يكن لدي

لم الاحظ

ليس بسرعه

لحد ما بسرعه

بسرعه

سريع جدا

ما مدى سرعة اكتشافك بانها من اعراض هبوط القلب ؟

غير متوفر

0

1

2

3

4

غير محتمل

الى حد ما محتمل

محتمل

محتمل جدا

12.  تقليل الملح في نظامك الغذائي.

1

2

3

4

13.  تقليل استهلاكك للسوائل.

1

2

3

4

14.  اخذ حبوب مدرة للبول زيادة عن جرعتك.

1

2

3

4

15.  التحدث مع الطبيب او الممرضة للارشاد.

1

2

3

4

لم اجرب اي شيء

غير متاكد

متاكد لحد ما

متاكد

متاكد جدا

ما مدى تأكدك من ان العلاج ساعدك او لم يساعدك؟

0

1

2

3

4

غير واثق

واثق الى حد ما

واثق جدا

واثق للغايه

17. تحفاظ على نفسك خالي وسليم من اعراض هبوط القلب

1

2

3

4

18. تتبع النصيحة العلاجية التي اعطيت لك

1

2

3

4

19. تقيم اهمية الاعراض الخاصة بك

1

2

3

4

20. تتعرف على التغيرات في حالتك الصحية حال حدوثها

1

2

3

4

21. تعمل شي من شأنه ان تخفف اعراضك

1

2

3

4

22. تقيم مدى نجاح العلاج

1

2

3

4