1.

ท่านได้นอนหลับอย่างเพียงพอจริงๆ

1

2

3

4

5

2.

ท่านคอยระมัดระวังตนเองไม่ให้เจ็บไข้    ไม่สบาย (เช่น ฉีดวัคซีน ล้างมือ ผูกมาสก์ปิดปากปิดจมูก อยู่ให้ห่างๆจากคนป่วย  เว้นระยะห่างจากผู้อื่น) 

1

2

3

4

5

3.

ท่านออกแรงทำโน่นทำนี่อยู่เสมอ        หรือออกกำลังกาย (เช่น เดินเร็วๆ        เดินขึ้นบันได ทำงานบ้าน ทำงานใช้แรง  ทำสวน ฝึกกายภาพบำบัด) 

1

2

3

4

5

4.

ท่านกินอาหารสุขภาพ กินอาหารที่เหมาะสมกับโรค หรือหลีกเลี่ยงอาหารแสลงโรคที่เป็น (เช่น กินผักและผลไม้หลากหลาย กินของไม่เค็ม           หลีกเลี่ยงของมัน หลีกเลี่ยงของหวานมาก) 

1

2

3

4

5

5.

ท่านไปตรวจติดตามรักษาโรคเป็นประจำ และตรงตามวันนัด

1

2

3

4

5

6.

ท่านได้ใช้ยาทุกชนิดครบถ้วนตามแผน การรักษา ตรงตามเวลา ไม่เคยขาดยา         (ไม่ว่าจะเป็นยากิน ยาฉีด  ยาสูดพ่น         ยาใช้ภายนอก)

1

2

3

4

5

7.

ท่านทำจิตใจให้สบาย ไม่ทำให้ตัวเองเครียด หรือคิดมากเกิน (เช่น ฝึกสมาธิ ทำโยคะ  ฟังเพลง ทำกิจกรรมที่สนุกเพลิดเพลิน ทำบุญ สวดบูชา ร่วมพิธีทางศาสนา          ปรึกษาคนอื่น ทำใจให้ยอมรับ)   

1

2

3

4

5

8.

ท่านคอยสังเกตการเปลี่ยนแปลงทางด้านร่างกาย อารมณ์จิตใจ และความรู้สึก  นึกคิดของตนเอง  ว่าผิดปกติไปจากเดิมหรือไม่

1

2

3

4

5

9.

ท่านคอยระวังอาการข้างเคียงจากยาทุกชนิดที่ใช้ (ไม่ว่าจะเป็นยากิน ยาฉีด หรือยาสูดพ่น)

1

2

3

4

5

10.

ท่านเอาใจใสไม่เพิกเฉย เมื่อรู้สึกว่า      มีอาการผิดปกติเกิดขึ้น หรือสภาพร่างกาย อารมณ์จิตใจ หรือความรู้สึก นึกคิดแย่ลง

1

2

3

4

5

11.

ท่านคอยสังเกตตัวเอง ว่ามีอาการเหนื่อยง่ายกว่าเดิมหรือไม่ เมื่อออกแรงทำโน่นทำนี่ตามปกติ

1

2

3

4

5

12.

ท่านเอาใจใส่ คอยสังเกตอาการผิดปกติต่างๆ ที่เกิดขึ้น

1

2

3

4

5

13.

เราอยากทราบว่า ครั้งล่าสุดที่ท่านมีอาการผิดปกติเกิดขึ้นนั้น ท่านใช้เวลาเร็วแค่ไหน

กว่าจะ นึกรู้ขึ้นได้ ว่า เป็นอาการที่เกี่ยวข้องกับโรคที่เป็นอยู่

[     ] ฉันไม่เคยมีอาการ (หากเลือกข้อนี้ ขอให้ท่านไปตอบคำถามส่วนที่ 3 ต่อไป)

[     ] ฉันเคยมีอาการ แต่ไม่ได้นึกรู้ ว่าเป็นอาการที่เกี่ยวเนื่องกับความเจ็บป่วยที่เป็นอยู่

[     ] ฉันเคยมีอาการ และ นึกรู้ขึ้นได้ ว่าเป็นอาการที่เกี่ยวเนื่องกับความเจ็บป่วยที่เป็นอยู่

       ท่านรู้ได้เร็วแค่ไหน (ขอให้ทำวงกลมเลือกคำตอบ)

[     ] 1. ช้ามาก

[     ] 2. ค่อนข้างช้า

[     ] 3. ค่อนข้างเร็ว

[     ] 4. เร็วมาก

[     ] 5. เร็วทันที

(ขอให้ท่านทำวงกลม เลือกคำตอบเพียงหนึ่งข้อ)

ไม่ได้ใช้เลย

ใช้    นานๆครั้ง

ใช้บางครั้ง

ใช้บ่อยครั้ง

ใช้ประจำ

14.

ท่านปรับเปลี่ยนอาหารการกิน น้ำหรือเครื่องดื่ม ที่ช่วยทำให้อาการบรรเทาลง หรือให้หายจากอาการนั้น (เช่น ลดของเค็ม จำกัดปริมาณน้ำและเครื่องดื่ม         เปลี่ยนของกิน ลดของหวาน)

1

2

3

4

5

15.

ท่านปรับเปลี่ยนการออกแรงทำกิจกรรมให้เหมาะสม (เช่น ค่อยๆ ทำอย่างช้าๆ     หยุดพักเป็นช่วงๆ) 

1

2

3

4

5

16.

ท่านใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการ หรือให้หายจากอาการนั้น

1

2

3

4

5

17.

ท่านแจ้งให้ผู้รักษา (หมอหรือพยาบาล)    ได้ทราบเกี่ยวกับอาการผิดปกติที่เกิดขึ้น เมื่อไปตรวจรักษาตามวันนัดครั้งถัดไป

1

2

3

4

5

18.

ท่านติดต่อขอคำแนะนำจากผู้รักษา (หมอหรือพยาบาล) หรือโรงพยาบาล หรือคลินิกที่รักษาท่าน

1

2

3

4

5

(ขอให้ท่านทำวงกลม เลือกคำตอบเพียงหนึ่งข้อ)

19.

ขอให้นึกถึงวิธีการต่าง ๆ ที่ท่านใช้ในการบรรเทาอาการ เมื่อครั้งล่าสุด

เราอยากรู้ว่า วิธีการรักษาที่ใช้อยู่นั้น ช่วยทำให้อาการของท่านดีขึ้นมากน้อยแค่ไหน

ฉันไม่ทำ

ไม่ดีขึ้น

ดีขึ้น

ดีขึ้น

ดีขึ้น

ดีขึ้น

อะไรเลย

เลย

เล็กน้อย

พอควร

มาก

แน่นอน

0

1

2

3

4

5

20.

ท่านมั่นใจแค่ไหน ว่าตนเองสามารถ    รักษาสภาพร่างกายจิตใจของตนเองไม่ให้ แย่ลง และไม่ทำให้เกิดอาการกำเริบ

1

2

3

4

5

21.

ท่านมั่นใจแค่ไหน ว่าตนเองสามารถ    ปฏิบัติตัวได้ตามคำแนะนำการรักษาพยาบาลที่ได้รับ

1

2

3

4

5

22.

ท่านมั่นใจแค่ไหน ว่าตนเองสามารถ    ปฏิบัติตัวอย่างเคร่งครัดตามแผนการรักษาพยาบาลที่ได้รับ ไม่ว่าจะยุ่งยากเพียงใดก็ตาม

1

2

3

4

5

23.

ท่านมั่นใจแค่ไหน ว่าตนเองสามารถ      เฝ้าสังเกตติดตามสภาพร่างกาย และอารมณ์จิตใจของตนเองได้อย่างสม่ำเสมอ

1

2

3

4

5

24.

ท่านมั่นใจแค่ไหน ว่าตนเองสามารถ   ปฏิบัติได้อย่างเคร่งครัด ในการตรวจสอบสภาพร่างกาย และอารมณ์จิตใจของตนเอง ไม่ว่าจะยุ่งยากเพียงใดก็ตาม

1

2

3

4

5

25.

ท่านมั่นใจแค่ไหน ว่าตนเองสามารถตรวจจับความผิดปกติที่เกิดขึ้น          เมื่อสุขภาพเปลี่ยนแปลงแย่ลงจากเดิม

1

2

3

4

5

26.

ท่านมั่นใจแค่ไหน ว่าตนเองจะสามารถประเมินได้ถึงความเร่งด่วน ของอาการผิดปกติที่เกิดขึ้น

1

2

3

4

5

27.

ท่านมั่นใจแค่ไหน ในความสามารถของตนเองที่จะ ทำบางสิ่งบางอย่าง เพื่อให้อาการบรรเทาลงได้

1

2

3

4

5

28.

ท่านมั่นใจแค่ไหน ว่าจะ ยังคงสามารถ   หาวิธีการต่างๆ มาใช้บรรเทาอาการ        ที่เกิดขึ้น ไม่ว่าจะยุ่งยากเพียงใดก็ตาม

1

2

3

4

5

29.

ท่านมั่นใจแค่ไหน ในการประเมินผล        ว่าวิธีการดูแลรักษาที่ทำอยู่นี้ได้ผลดีหรือ   ไม่ดีเพียงใด

1

2

3

4

5