Patient Version Self-Care of Chronic Illness Inventory V4c (Indonesian)

Translated By

Diana Irawati, Dhea Natashia

Faculty of Nursing, Universitas Muhammadiyah Jakarta.

Cempaka Putih Tengah I/I, Central of Jakarta, Indonesia, 10510

diana.irawati@umj.ac.id

natashia_dhea@umj.ac.id

Download MS Word Document

Download PDF Document

PENGKAJIAN PERAWATAN DIRI PENYAKIT KRONIK

Semua jawaban akan dijaga kerahasiannya

Pikirkan bagaimana perasaan Anda selama sebulan terakhir saat Anda menyelesaikan survei ini.

Bagian A:

Berikut ini adalah perilaku perawatan diri umum yang mungkin dilakukan oleh orang dengan penyakit kronis. Seberapa sering atau rutin Anda melakukan hal-hal berikut?

	Tidak Pernah	Jarang	Kadang-kadang	Sering	Selalu
1. Memastikan bahwa Anda cukup tidur	1	2	3	4	5
2. Berusaha untuk menghindari sakit (misalnya, vaksin flu, mencuci tangan)?	1	2	3	4	5
3. Melakukan aktivitas fisik (misalnya, berjalan cepat, menggunakan tangga)?	1	2	3	4	5
4. Mengonsumsi makanan khusus atau menghindari jenis makanan tertentu?	1	2	3	4	5
5. Memenuhi janji untuk kunjungan kesehatan rutin & terjadwal	1	2	3	4	5
6. Mengkonsumsi obat yang diresepkan sesuai dengan dosis yang ditentukan	1	2	3	4	5
7. Melakukan kegiatan untuk mengurangi stres (misalnya, meditasi, yoga, musik)?	1	2	3	4	5

Bagian B:

Berikut ini adalah kondisi umum yang dimonitor orang dengan penyakit kronis. Seberapa sering Anda melakukan hal-hal berikut ini?

	Tidak Pernah	Jarang	Kadang-kadang	Sering	Selalu
8. Memantau kondisi kesehatan Anda?	1	2	3	4	5
9. Memantau efek samping obat?	1	2	3	4	5
10. Memperhatikan perubahan dalam kondisi fisik atau perasaan Anda?	1	2	3	4	5
11. Mengamati apakah Anda lebih lelah dari biasanya saat melakukan aktivitas normal?	1	2	3	4	5
12. Mengamati gejala-gejala yang muncul	1	2	3	4	5

Banyak pasien mengalami gejala yang timbul akibat kondisi kesehatan mereka atau akibat pengobatan yang mereka terima. Saat Anda mengalami gejala terakhir kali, seberapa cepat Anda menyadari bahwa gejala tersebut berasal dari kondisi kesehatan Anda?

ÿ Saya tidak pernah mengalami gejala. Jika Anda mencentang kotak ini, lanjutkan ke Bagian C di bawah ini.

ÿ Saya mengalami gejala namun tidak menyadari bahwa itu adalah gejala dari kondisi kesehatan saya.

ÿ Saya mengalami gejala dan menyadari bahwa itu adalah gejala dari kondisi kesehatan saya (Lingkari salah satu).

o Lambat

o Agak Lambat

o Cukup Cepat

o Agak Cepat

o Sangat Cepat

Bagian C:

Di bawah ini adalah perilaku orang dengan penyakit kronis untuk mengontrol gejala-gejala yang dialaminya. Ketika Anda mengalami suatu gejala, seberapa besar kemungkinan Anda melakukan salah satu dari hal-hal di bawah ini?

	Tidak Mungkin	Agak mungkin	Cukup mungkin	Mungkin	Sangat mungkin
13. Mengubah makanan atau minuman yang Anda konsumsi untuk mengurangi atau menghilangkan gejala?	1	2	3	4	5
14. Mengubah tingkat aktivitas Anda (misalnya bergerak pelan pelan, istirahat)	1	2	3	4	5
15. Minum obat untuk mengurangi atau menghilangkan gejala?	1	2	3	4	5
16. Memberitahu penyedia layanan kesehatan tentang gejala pada kunjungan berikutnya?	1	2	3	4	5
17. Menghubungi penyedia layanan kesehatan Anda untuk meminta petunjuk?	1	2	3	4	5
	Saya tidak melakukan apapun	Tidak yakin	Agak yakin	Cukup yakin	Yakin	Sangat Yakin
18. Memikirkan pengobatan yang Anda gunakan saat gejala terkahir muncul/dirasakan. Dan apakah perawatan yang dilakukan membuat Anda merasa lebih baik?	1	2	3	4	5	6

Bagian D: Skala Keyakinan Perawatan Diri

Secara umum, sebarapa yakin Anda bahwa Anda dapat:

	Tidak Yakin	Agak Yakin	Cukup Yakin	Yakin	Sangat Yakin
19. Menjaga diri tetap stabil dan bebas dari gejala?	1	2	3	4	5
Mengikuti nasihat pengobatan yang telah diberikan?	1	2	3	4	5
Bertekad untuk tetap mengikuti pengobatan meskipun sulit?	1	2	3	4	5
Memantau kondisi kesehatan Anda secara rutin?	1	2	3	4	5
Tetap secara rutin memantau kondisi kesehatan meskipun sulit?	1	2	3	4	5
Mengenali perubahan dalam kondisi kesehatan Anda jika itu terjadi?	1	2	3	4	5
Mengevaluasi pentingnya gejala yang Anda alami?	1	2	3	4	5
Melakukan sesuatu untuk meringankan gejala yang Anda alami?	1	2	3	4	5
Tetap berusaha mencari pengobatan untuk gejala yang Anda alami meskipun sulit?	1	2	3	4	5
Mengevaluasi sejauh mana pengobatan bekerja dengan baik	1	2	3	4	5

Terimakasih telah menyelesaikan survey ini!