Patient Version SC-CII – Dutch

SC-CII Nederlands

Translated by

Saskia Weldam RN, PhD

Post-Doc Researcher

Nursing Science | Division Heart and Lung
University Medical Center Utrecht
Room number Q05.2.309
Internal mail no E03.511 | P.O. Box 85500
3508 GA UTRECHT

phone: +31 88 75 537 68

Email: S.Weldam@umcutrecht.nl

Download MS Word Document

Download PDF Document

ZELFZORG VRAGENLIJST VOOR MENSEN MET EEN CHRONISCHE ZIEKTE v.3a

Alle antwoorden zijn vertrouwelijk.

Bedenk bij het invullen van deze vragenlijst hoe u zich de afgelopen maand heeft gevoeld.

Deel A:

Hieronder volgt een lijst met zelfzorg activiteiten die mensen met een chronische ziekte kunnen doen. Hoe vaak of hoe gewoon vindt u het om het volgende te doen?

	Nooit		Soms		Altijd
1. Zorgt u ervoor dat u genoeg slaap krijgt?	1	2	3	4	5
2. Probeert u te voorkomen dat u ziek wordt? (bv griepprik, handen wassen)?	1	2	3	4	5
3. Doet u aan lichamelijke beweging (bv. een stevige wandeling, het nemen van de trap)?	1	2	3	4	5
4. Eet u een speciaal dieet?	1	2	3	4	5
5. Bezoekt u een zorgverlener in de gezondheidszorg voor een routine controle ?	1	2	3	4	5
6. Neemt u de voorgeschreven medicijnen in zonder een dosis te missen?	1	2	3	4	5
7. Doet u iets om stress te verminderen? (bv medicijnen, yoga, muziek)?	1	2	3	4	5
8. Vermijdt u tabaksrook?	1	2	3	4	5

Deel B:

Hieronder staat een lijst van gebruikelijke zaken die mensen met een chronische ziekte in de gaten houden. Hoe vaak doet u het volgende?

	Nooit		Soms		Altijd
9. Uw aandoening in de gaten houden?	1	2	3	4	5
10. Checken op bijwerkingen van de medicijnen?	1	2	3	4	5
11. Letten op veranderingen in hoe u zich voelt?	1	2	3	4	5
12. In de gaten houden of u sneller moe wordt bij gewone activiteiten?	1	2	3	4	5
13. Checken op symptomen?	1	2	3	4	5

14. Veel patiënten hebben symptomen door hun ziekte of door de behandeling die ze krijgen voor hun ziekte. De laatste keer dat u symptomen had…

(omcirkel één getal)

	Ik heb geen symptomen gehad	Ik herkende het symptoom niet	Niet snel		Vrij snel		Heel snel
Hoe snel herkende u dat als symptoom van uw ziekte?	Niet van toepassing	0	1	2	3	4	5

Deel C:

Hieronder volgt een lijst met activiteiten die mensen met een chronische ziekte doen om hun symptomen onder controle te houden. Wanneer u symptomen heeft: Hoe waarschijnlijk is het dat u deze dingen gaat doen?

(omcirkel één getal voor ieder item)

	On-waarschijnlijk		Waar-schijnlijk		Heel waarschijnlijk
15. Verandert u uw eten of drinken om de symptomen te verminderen of te laten verdwijnen?	1	2	3	4	5
16. Verandert u uw activiteiten (bv. wat langzamer aan doen, rust nemen)?	1	2	3	4	5
17. Neemt u medicijnen om de symptomen te verminderen of te laten verdwijnen?	1	2	3	4	5
18. Vertelt u uw zorgverlener over de symptomen tijdens uw volgende afspraak?	1	2	3	4	5
19. Belt u uw zorgverlener voor advies?	1	2	3	4	5

Denk aan een behandeling die u de laatste keer gebruikte toen u symptomen had …

(omcircel één cijfer)

	Ik heb niks gedaan	Niet zeker		Een beetje zeker		Heel zeker
20. Zorgde de gebruikte behandeling ervoor dat u zich beter voelde?	0	1	2	3	4	5

Deel D:

Over het algemeen, hoeveel vertrouwen heeft u erin dat:

(Omcirkel één getal voor ieder item)

	Geen vertrouwen		Een beetje vertrouwen		Veel vertrouwen
21. U zichzelf stabiel en vrij van symptomen kunt houden?	1	2	3	4	5
22. U het verstrekte behandelingsplan kunt volgen?	1	2	3	4	5
23. U het behandelplan kunt volhouden, ook wanneer het moeilijk is?	1	2	3	4	5
24. U uw aandoening routinematig in de gaten kunt houden?	1	2	3	4	5
25. U uw aandoening in de gaten kan blijven houden, ook wanneer dit moeilijk is?	1	2	3	4	5
26. U veranderingen in uw gezondheid kunt herkennen als deze zich voordoen?	1	2	3	4	5
27. U de belangrijkheid van uw symptomen kunt beoordelen?	1	2	3	4	5
28. U iets kunt doen om uw symptomen te verlichten?	1	2	3	4	5
29. U het kunt volhouden om een middel of behandeling voor uw symptomen te vinden, zelfs wanneer dit moeilijk is?	1	2	3	4	5
30. U kunt nagaan hoe goed een middel ofbehandeling werkt?	1	2	3	4	5

DANK U VOOR HET INVULLEN VAN DEZE VRAGENLIJST!