從來沒有

有時候

總是

1.       確保獲得充足的睡眠？

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2.       試著避免生病？（例如：打流感疫苗、洗手...）

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3.       進行身體活動？（例如：快走、爬樓

梯...）

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4.       吃均衡和多樣化的飲食？

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5.       定期進行健康檢查？（例如：常規檢查、牙醫、婦科醫生）

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6.       如果/當有處方醫囑時，會按時服用處方藥物，不漏服任何一劑？

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7.       做一些事動來釋放壓力？（例如：冥想、瑜伽、音樂...）

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8.       您有避免抽菸嗎？（主動和被動抽菸）

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從來沒有

有時候

總是

9.          監測您的健康狀態？

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10.      如果/當服用處方藥時，會監測藥物的副作用？

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11.      會關注您感覺的變化？

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12.      監測您在進行日常活動時是否比平常更容易感到疲勞？

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13.      監測症狀？

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我沒有識別出症狀

沒有很快

� 有點快

非常快

您多快識別它是疾病、健康問題或藥物副作用的症狀？

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不太可能

有點可能

非常可能

15.      改變您的飲食來減輕或消除症狀？

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16.      調整您的活動程度（例如，放慢速度、休息）？

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17.      服用藥物減輕或消除症狀？

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18.      在下一次就醫時告訴您的健康護理提供者這個症狀？

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19.      尋求健康照護提供者指導？

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��������������������������������� 我沒有採取

���������������������������������� 任何措施

�不確定

� 有點

� 確定

非常確定

20.        您採取措施後讓您感覺更好了嗎？

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沒有

信心

有點

信心

非常

有信心

1. 保持自己身體穩定且無症狀？

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2. 如果您接受了治療，會遵循計畫？

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3.� 如果您接受了治療，即使碰到困難也會堅持遵循計劃嗎？

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4. 定期監測您的健康狀態？

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5. 即使碰到困難，您會堅持定期監測您的健康狀態嗎？

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6. 如果您的健康狀況發生變化，您能辨認出嗎？

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7. 評值您症狀的重要性？

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8. 做一些事情來緩解您的症狀？

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9. 即使碰到困難，您會堅持尋找緩解症狀的方法嗎？

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10. 評估療法的效果如何？

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