全くない

時々

いつも

1. 十分な睡眠を確保していますか？

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2. 病気を避けようとしていますか？(例：インフルエンザワクチン、手洗い)

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3. 運動をしていますか？(例：速足でのウォーキング、階段を使う)

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4. バランスよく色々なものを食べていますか？

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5. 日常的な健康管理のために医療機関に通っていますか？(例：定期健診、歯科健診、婦人科受診)

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6. 薬を処方された場合、飲み忘れなく服用していますか？

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7. ストレスを解消するために何か行っていますか？(例：瞑想、ヨガ、音楽)

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8. タバコの煙を避けていますか？(能動と受動喫煙の両方を含みます)

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全くない

時々

いつも

9. 健康状態に注意していますか？

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10. 薬を処方された場合、副作用に注意していますか？

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11. 気持ちの変化に注意していますか？

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12. 普段の活動でいつもより疲れていないか注意していますか？

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13. 自覚症状について注意していますか？

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14. 直近に自覚症状があった時のことを思い浮かべてください。

風邪や夜によく眠れない、なんらかの病気など、なんでも構いません。また、薬に対する副作用でも構いません。

症状を自覚できなかった

早くはない

いくらか早く

とても早く

その症状が病気や健康問題、薬の副作用であるとどのくらい早く気づきましたか？

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可能性が低い

いくらかあり得る

可能性が高い

15. 症状を緩和又は消失させるために、食事や飲み物を変えますか？

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16.　活動レベルを変えますか？(例：活動ペースを落とす、休養する)

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17.　症状を緩和又は消失させるために、薬を飲みますか？

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18.　次回の受診の際に、症状について医療機関に相談しますか？

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19.　助言を得るために医療機関に電話をしますか？

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直近に自覚症状があった時、行ったことを思い浮かべてください。

何もしなかった

わからない

いくらかそうである

とてもそうである

20. あなたの行ったことは利き目がありましたか？

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自信がない

いくらか自信がある

とても自信がある

1.　心身が安定し、症状がない状態を保つことができますか？

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2.　治療を受ける場合、治療計画に従うことができますか?

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3.　治療を受ける場合、それが困難でも治療計画を遵守できますか？

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4.　自分の健康状態を定期的に観察できますか？

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5.　それが難しい場合でも、自分の健康状態を定期的に観察することを継続できますか？

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6.　自分の健康状態に変化が起こった場合、その変化を認識できますか?

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7.　自分の症状の重大さを評価できますか？

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8.　自分の症状をやわらげるために何か行いますか？

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9.　それが難しい場合でも、症状をやわらげる方法を探し続けることができますか？

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10.　症状をやわらげる方法がどれだけ効くか評価できますか？

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