1.

ท่านคอยดูแลให้แน่ใจว่าคนไข้นอนหลับพักผ่อนเพียงพอ

1

2

3

4

5

2.

ท่านคอยดูแลระมัดระวังไม่ให้เขาเจ็บไข้ ไม่สบาย (เช่น ดูแลให้ฉีดวัคซีน ล้างมือ ผูกมาสก์ปิดปากปิดจมูก อยู่ให้ห่างๆจากคนป่วย เว้นระยะห่างจากผู้อื่น)�

1

2

3

4

5

3.

ท่านคอยดูแลให้คนไข้ออกแรงทำโน่น��� ทำนี่อยู่เสมอ หรือออกกำลังกายเท่าที่�� ทำได้ (เช่น เดินออกกำลังกาย���������� เดินขึ้นบันได ทำงานบ้าน ทำงานใช้แรง ทำกิจวัตรประจำวันเท่าที่ทำได้���������� ฝึกกายภาพบำบัด)�

1

2

3

4

5

4.

ท่านคอยดูแลด้านอาหารการกิน �ให้กินอาหารที่ดีต่อสุขภาพ กินอาหารเฉพาะโรค หลีกเลี่ยงอาหารแสลงโรค (เช่น ให้กินผักและผลไม้หลากหลาย กินของไม่เค็ม หลีกเลี่ยงของมัน หลีกเลี่ยงของหวาน)�

1

2

3

4

5

5.

ท่านคอยดูแลให้คนไข้ไปตรวจติดตามรักษาโรคเป็นประจำ และตรงตามวันนัด

1

2

3

4

5

6.

ท่านคอยดูแลให้คนไข้ได้รับยาทุกชนิดครบถ้วนตามแผนการรักษา ตรงตามเวลา ไม่ขาดยา (ไม่ว่าจะเป็นยากิน ยาฉีด �����ยาสูดพ่น ยาใช้ภายนอก)

1

2

3

4

5

7.

ท่านคอยดูแลด้านจิตใจให้สบาย �������ไม่ให้เครียด หรือคิดมากเกิน (เช่น ������ทำกิจกรรมที่สนุกเพลิดเพลิน ทำบุญ �สวดบูชา ฝึกสมาธิ ร่วมพิธีทางศาสนา ���������ปรึกษาคนอื่น ทำใจให้ยอมรับ)���

1

2

3

4

5

8.

ท่านคอยสังเกตการเปลี่ยนแปลงของสภาพร่างกาย อารมณ์จิตใจ และความรู้สึกนึกคิดของคนไข้ว่าผิดปกติไปจากเดิมหรือไม่

1

2

3

4

5

9.

ท่านคอยสังเกตอาการข้างเคียงจากยาทุกชนิดที่คนไข้ได้รับ (ไม่ว่าจะเป็นยากิน ยาฉีด ยาสูดพ่น หรือยาภายนอก)

1

2

3

4

5

10.

ท่านเอาใจใส่ไม่เพิกเฉย เมื่อคนไข้รู้สึกถึงการเปลี่ยนแปลงผิดปกติในร่างกายอารมณ์จิตใจ หรือความรู้สึกนึกคิด

1

2

3

4

5

11.

ท่านคอยสังเกตว่าคนไข้ มีอาการเหนื่อยง่ายกว่าเดิมหรือไม่ เมื่อออกแรงทำโน่นทำนี่ตามปกติ

1

2

3

4

5

12.

ท่านเอาใจใส่คอยสังเกตอาการผิดปกติต่างๆ ที่เกิดขึ้นกับคนไข้

1

2

3

4

5

13.

เราอยากทราบว่า ครั้งล่าสุดที่คนไข้มีอาการผิดปกติเกิดขึ้นนั้น ท่านใช้เวลาเร็วแค่ไหน

กว่าจะ นึกรู้ขึ้นได้ ว่า เป็นอาการที่เกี่ยวข้องกับโรคที่เขาเป็นอยู่

[�� ��] คนไข้ไม่เคยมีอาการ (หากเลือกข้อนี้ ขอให้ท่านไปตอบคำถามส่วนที่ 3 ต่อไป)

[�� ��] คนไข้มีอาการ แต่ฉันไม่ได้นึกรู้ ว่าเป็นอาการที่เกี่ยวเนื่องกับความเจ็บป่วยที่เป็นอยู่

[�� ��] คนไข้มีอาการ และ ฉันนึกรู้ขึ้นได้ ว่าเป็นอาการที่เกี่ยวเนื่องกับความเจ็บป่วยของเขา

������ ท่านรู้ได้เร็วแค่ไหน (ขอให้ทำวงกลมเลือกคำตอบ)

[�� ��] 1. ช้ามาก

[�� ��] 2. ค่อนข้างช้า

[�� ��] 3. ค่อนข้างเร็ว

[�� ��] 4. เร็วมาก

[�� ��] 5. เร็วทันที

14.

ท่านช่วยเหลือโดยให้ปรับเปลี่ยนอาหารการกินหรือเครื่องดื่ม ที่ช่วยทำให้อาการบรรเทาลง หรือให้หายจากอาการนั้น (เช่น ลดของเค็ม จำกัดปริมาณน้ำและเครื่องดื่ม เปลี่ยนของกิน ลดของหวาน)

1

2

3

4

5

15.

ท่านช่วยเหลือโดยให้ปรับเปลี่ยนกิจกรรมการออกแรง ให้ทำกิจกรรมที่เหมาะสมตามสภาพ (เช่น ให้ค่อยๆ ทำอย่างช้าๆ� หยุดพักเป็นช่วงๆ)�

1

2

3

4

5

16.

ท่านช่วยเหลือโดยการใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการ หรือให้หายจากอาการนั้น�

1

2

3

4

5

17.

ท่านเตือนให้คนไข้แจ้งแก่ผู้ให้การรักษา (หมอหรือพยาบาล) ได้ทราบเกี่ยวกับอาการผิดปกติที่เกิดขึ้น เมื่อไปตรวจรักษาตามวันนัด หรือท่านเป็นผู้แจ้งเอง

1

2

3

4

5

18.

ท่านติดต่อขอคำแนะนำจากผู้ให้การรักษา (หมอหรือพยาบาล) หรือโรงพยาบาล หรือคลินิกที่รักษาคนไข้ของท่าน

1

2

3

4

5

(ขอให้ท่านทำวงกลม เลือกคำตอบเพียงหนึ่งข้อ)

19.

ขอให้นึกถึงวิธีการต่าง ๆ ที่ท่านใช้ในการบรรเทาอาการ เมื่อครั้งล่าสุด

ฉันไม่ทำ

ไม่ดีขึ้น

ดีขึ้น

ดีขึ้น

ดีขึ้น

ดีขึ้น

อะไรเลย

เลย

เล็กน้อย

พอควร

มาก

แน่นอน

เราอยากรู้ว่า วิธีการต่างๆ ที่ท่านทำแล้วนั้น ได้ผลดีมากน้อยแค่ไหน ในการ� บรรเทาอาการที่เกิดขึ้นของผู้ป่วย

0

1

2

3

4

5

1.

ท่านมั่นใจแค่ไหน ในการช่วยเหลือดูแลไม่ให้สภาพของโรคแย่ลง และไม่ให้เกิดอาการกำเริบ

1

2

3

4

5

2.

ท่านมั่นใจแค่ไหน ในการช่วยเหลือดูแลให้คนไข้ปฏิบัติตัวตามแผนการรักษาที่ได้รับ

1

2

3

4

5

3.

ท่านมั่นใจแค่ไหน ในการช่วยเหลือดูแลให้คนไข้ปฏิบัติตัวอย่างเคร่งครัดตามแผนการรักษาที่ได้รับ ไม่ว่าจะยุ่งยากเพียงใดก็ตาม

1

2

3

4

5

4.

ท่านมั่นใจแค่ไหน ว่าตนเองสามารถ����� เฝ้าสังเกตติดตามสภาพร่างกาย และอารมณ์จิตใจของคนไข้ได้อย่างสม่ำเสมอ

1

2

3

4

5

5.

ท่านมั่นใจแค่ไหน ว่าตนเองสามารถปฏิบัติได้อย่างเคร่งครัดในการเฝ้าสังเกตติดตามสภาพร่างกาย และอารมณ์จิตใจของคนไข้ ไม่ว่าจะยุ่งยากเพียงใดก็ตาม

1

2

3

4

5

6.

ท่านมั่นใจแค่ไหน ว่าตนเองสามารถตรวจจับความผิดปกติที่เกิดขึ้นกับสุขภาพของคนไข้ เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงแย่ลง

1

2

3

4

5

7.

ท่านมั่นใจแค่ไหน ในความสามารถของตนเองที่จะประเมินได้ถึงความเร่งด่วนของอาการผิดปกติที่เกิดขึ้นกับคนไข้

1

2

3

4

5

8.

ท่านมั่นใจแค่ไหน ในความสามารถของตนเองที่จะทำบางสิ่งบางอย่าง เพื่อให้อาการของคนไข้ บรรเทาลงได้

1

2

3

4

5

9.

ท่านมั่นใจแค่ไหน ว่าตนเองยังคงสามารถหาวิธีการต่างๆ ในการบรรเทาอาการของคนไข้ได้ ไม่ว่าจะยุ่งยากเพียงใดก็ตาม

1

2

3

4

5

10.

ท่านมั่นใจแค่ไหน ในการประเมินผล� �����ว่าวิธีการช่วยเหลือดูแลที่ทำอยู่นี้ ดีหรือไม่ดีสำหรับคนไข้

1

2

3

4

5