هرگز یا����������������������� بعضی اوقات������������������� همیشه یا

�به‌ندرت������������������������������������������������������������������� روزانه

1.به قرار ملاقات با ارائه�دهندگان مراقبت های بهداشتی پایبند هستید؟

1

2

3

4

5

2. آسپرین یا سایر داروهای رقیق کننده خون را مصرف می�کنید؟

1

2

3

4

5

3. اقدامی برای کاهش استرس (همانند دارو، یوگا، موسیقی) انجام می�دهید؟

1

2

3

4

5

4. فعالیت بدنی (مانند پیاده روی سریع، استفاده از پله ها) انجام می�دهید؟

1

2

3

4

5

5. داروهای تجویز شده را بدون فراموشی مصرف می�کنید؟

1

2

3

4

5

6. هنگام غذا خوردن در بیرون از منزل یا منزل وابستگان، غذای کم چرب درخواست می�کنید؟

1

2

3

4

5

7. سعی می�کنید که از بیمار شدن جلوگیری کنید(مثلاً تزریق واکسن آنفولانزا، شستشوی دست)؟

1

2

3

4

5

8. میوه و سبزیجات می�خورید؟

1

2

3

4

5

9. از سیگار و یا افراد سیگاری دوری می�کنید؟

1

2

3

4

5

هرگز یا������������� ������������������ بعضی اوقات������������������������� ��� همیشه یا

�به‌ندرت� ������������������������������������������������������������������������������������ روزانه

10. بر وضعیت آن ها نظارت می کنید؟

1

2

3

4

5

11. به تغییرات در احساس آن ها توجه می کنید؟

1

2

3

4

5

12. فشار خون را کنترل می�کنید؟

1

2

3

4

5

13. بر خستگی بیش از حد آنها در انجام فعالیت�های عادی، نظارت می�کنید؟

1

2

3

4

5

14. بر عوارض جانبی داروها نظارت می�کنید؟

1

2

3

4

5

15. آیا علایم بیماری را تحت‌نظر دارید؟

1

2

3

4

5

16. آیا وزن بدن بیمار را تحت‌نظر دارید؟

1

2

3

4

5

علائمی نداشته است

من علامت را تشخیص ندادم

نه به سرعت

تا‌حدودی سریع

خیلی سریع

17. با چه سرعتی آن را به‌عنوان علائم قلبی تشخیص دادید؟

N/A

0

1

2

3

4

5

18. با چه سرعتی متوجه شدید که این علامت به علت� بیماری قلبی است؟

N/A

0

1

2

3

4

5

احتمال ندارد

تا حدودی احتمال دارد

به‌احتمال زیاد

19. تغییر سطح فعالیت (آهسته کردن، استراحت)

1

2

3

4

5

20 .استفاده از آسپرین

1

2

3

4

5

21. مصرف دارو برای کاهش یا از بین رفتن علائم

1

2

3

4

5

22. تماس با ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی برای گرفتن راهنمایی

1

2

3

4

5

23. ذکر علائم به ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی  در ویزیت بعدی

1

2

3

4

5

من کاری نکردم

مطمئن نیستم

تا حدودی مطمئن

خیلی مطمئن

24. آیا درمانی که استفاده کردید باعث شد احساس بهتری داشته باشد؟

0

1

2

3

4

5