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INDEX DE SOINS AUTO-ADMINISTRÉS DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE- PATIENT

Toutes les réponses sont confidentielles

 

Afin de répondre aux questions suivantes, pensez à la façon dont vous vous êtes senti au cours du dernier mois ou depuis la dernière fois que l’on s’est parlé.

 

SECTION A: Voici quelques recommandations habituelles données aux personnes souffrant d’insuffisance cardiaque. À quelle fréquence faites-vous les choses suivantes?

 

 

Jamais ou rarement

Parfois

Fréquemment

Toujours ou quotidiennement

1.      Prendre votre poids?

1

2

3

4

2.      Vérifier si vos chevilles sont enflées?

1

2

3

4

3.      Tenter d’éviter de tomber malade (ex.: vaccin contre la grippe, éviter les gens malades)?

1

2

3

4

4.      Faire de l’activité physique?

1

2

3

4

5.      Maintenir vos rendez-vous avec le médecin ou l’infirmière?

1

2

3

4

6.      Manger des repas à faible teneur en sel?

1

2

3

4

7.      Faire 30 minutes d’exercice?

1

2

3

4

8.      Oublier de prendre un de vos médicaments?

1

2

3

4

9.      Demander des aliments à faible teneur en sel lorsque vous mangez à l’extérieur ou lors de visites chez les autres?

1

2

3

4

10. Utiliser un système (dosette, aide-mémoire) pour vous aider à vous rappeler de prendre vos médicaments

1

2

3

4

 


SECTION B: Plusieurs patients ont des symptômes dus à leur insuffisance cardiaque. La difficulté à respirer et l’inflammation des chevilles sont des symptômes courants de l’insuffisance cardiaque.

 
Au cours du dernier mois, avez-vous eu des problèmes respiratoires ou d’inflammation des chevilles? ENCERCLEZ :   Non   Oui
 
11.  Si vous avez eu de la difficulté à respirer ou que vos chevilles ont été enflées au cours du dernier mois… À quelle rapidité avez-vous reconnu qu’il s’agissait d’un symptôme de l’insuffisance cardiaque? (Encerclez un numéro)

 

 

Je n’ai pas eu ces symptômes

Je ne les ai pas reconnus

Pas rapidement

Assez rapidement

Rapidement

Très rapidement

 

 

 

 

 

 

 

Voici une liste de moyens utilisés par les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque. Si vous avez de la difficulté à respirer ou que vos chevilles sont enflées, quelles sont les probabilités que vous essayez une de ces solutions?

 

(Encerclez un numéro pour chaque mesure)

 

Pas du tout probable

Peu probable

Probable

Très probable

12. Réduire votre consommation de sel

1

2

3

4

13. Réduire vos apports en liquide

1

2

3

4

14. Prendre un diurétique additionnel

1

2

3

4

15. Appeler mon médecin ou infirmière pour demander conseil

1

2

3

4

 

16. Pensez à un moyen que vous avez essayé la dernière fois que vous avez eu de la difficulté à respirer ou que vos chevilles étaient enflées.
 
À quel point étiez-vous certains que cette solution vous a aidé ou non?

 

(Encerclez un numéro)

 

Je n’ai rien essayé

Pas certain du tout

Peu certain

Certain

Très certain

 

0

1

2

3

4

 


SECTION C: En général, à quel point êtes-vous confiant que vous pouvez:

 

 

Pas du tout confiant

Un peu confiant

Très confiant

Totalement confiant

17. Vous prémunir des symptômes de l’insuffisance cardiaque?

1

2

3

4

18. Suivre les recommandations de traitement qui vous ont été données?

1

2

3

4

19. Évaluer l’importance de vos symptômes?

1

2

3

4

20. Reconnaître les changements dans votre état santé, s’ils se produisent?

1

2

3

4

21. Prendre des mesures qui réduiront vos symptômes?

1

2

3

4

22. Évaluer le niveau d’efficacité d’une solution à vos symptômes?

1

2

3

4