CC-SCHFI Indonesian (bahasa Indonesia)

Authored by

Wahyuni Susilawati

S.Kep, MSN, RN

Padjadjaran University
Bandung Sumedang Km. 21, 
Jatinangor, Jawa Barat, Indonesia 
email:  wahyuni12001@mail.unpad.ac.id

Caregiver Contributions to Self-Care in Heart Failure Index

 (Kontribusi Pemberi Perawatan Pada Perawatan Mandiri Gagal Jantung)

 

Kami menanyakan tentang  perawatan yang telah diberikan kepada penderita gagal jantung selama tiga bulan terakhir. Tidak ada jawaban benar atau salah.

Seberapa sering Saudara menganjurkan keluarga yang Saudara rawat untuk melakukan hal-hal berikut? (Atau, seberapa sering Saudara melakukan hal-hal berikut jika penderita yang Saudara rawat tidak dapat melakukannya sendiri).

 

BAGIAN A:

(Lingkari salah satu nomor)

 

Tidak Pernah

Kadang-kadang

Sering

Selalu

1.        Memeriksa berat badan?

1

2

3

4

2.        Memeriksa bengkak pergelangan kaki?

1

2

3

4

3.        Mencoba untuk menghindari sakit (contoh, konsumsi vitamin untuk mencegah flu, menghindari orang sakit)?

1

2

3

4

4.        Melakukan beberapa aktifitas fisik?

1

2

3

4

5.        Melakukan kontrol dengan dokter atau perawat?

1

2

3

4

6.        Makan makanan  rendah garam?

1

2

3

4

7.        Melakukan olahraga selama 30 menit?

1

2

3

4

8.        Tidak lupa minum obat?

1

2

3

4

9.        Meminta makanan rendah garam saat makan di luar atau saat bertamu?

1

2

3

4

10.    Menggunakan alat (kotak obat atau pengingat) untuk membantu mengingat obat?

1

2

3

4

 


 

BAGIAN B

Banyak pasien memiliki gejala-gejala akibat gagal jantung. Sesak dan pembengkakan pergelangan kaki merupakan gejala umum dari gagal jantung.

Dalam tiga bulan terakhir, apakah keluarga yang Saudara rawat mengalami sesak atau pembengkakan pergelangan kaki? Tandai salah satu

0)        Tidak

1)        Ya

 

11.    Jika keluarga yang Saudara rawat mengalami sesak atau pembengkakan pergelangan kaki…

 

(lingkari satu nomor)

 

Saya tidak menyadari

Lambat

Agak Cepat

Cepat

Sangat Cepat

Seberapa cepat Saudara menyadari gejala dari gagal jantung?

0

1

2

3

4

 

Jika keluarga yang Saudara rawat mengalami sesak atau pembengkakan pergelangan kaki, seberapa mungkin Saudara menyarankan atau melakukan salah satu dari beberapa perbaikan berikut ini?

 

(lingkari satu nomor untuk setiap perbaikan)

 

Tidak Akan

Mungkin

Akan

Sangat Mungkin

12.    Membatasi garam dalam makanan yang dikonsumsi?

1

2

3

4

13.   Mengurangi konsumsi cairan?

1

2

3

4

14.   Mengonsumsi furosemid (obat untuk mengatasi bengkak dan sesak) tambahan

1

2

3

4

15.   Menghubungi  dokter atau perawat untuk panduan

1

2

3

4

 


 

16.    Ingat perbaikan yang telah Saudara coba pada terakhir kali pada keluarga yang Saudara rawat mengalami sesak atau pembengkakan pergelangan kaki,

(lingkari satu nomor)

 

Saya tidak mencoba

Tidak Yakin

Agak Yakin

Yakin

Sangat Yakin

Seberapa yakin Saudara bahwa perbaikan tersebut membantu atau tidak membantu?

0

1

2

3

4

 

Bagian C:

Berdasarkan pada keluarga yang Saudara rawat, secara umum, seberapa yakin bahwa Saudara dapat:

 

 

Tidak Yakin

Agak Yakin

Sangat Yakin

Sangat Yakin Sekali

17.  Mengurangi/ membebaskan penderita dari gejala gagal jantung?

1

2

3

4

18.  Mengikuti anjuran perawatan yang diberikan?

1

2

3

4

19.  Menilai seberapa penting gejala tersebut?

1

2

3

4

20.  Menyadari perubahan kesehatan ketika gejala muncul?

1

2

3

4

21.  Melakukan perawatan yang dapat mengurangi gejala yang dialami  ?

1

2

3

4

22.  Menilai seberapa baik perbaikan bekerja?

1

2

3

4