从不

总是或每天

1.

保持积极的生活方式（例如：散步、外出、做运动）？

1

2

3

4

5

2.

每周进行2小时30分钟的体育锻炼？（例如：游泳、健身、骑自行车、散步）

1

2

3

4

5

3.

均衡饮食中的碳水（意面、米饭、糖类、面包）、蛋白质（肉、鱼、豆类）、水果和蔬菜？

1

2

3

4

5

4.

避免食用过咸和含脂肪过高的食物（例如：芝士、腌肉、甜食、红肉）？

1

2

3

4

5

5.

限制酒精摄入（女性每日不超过1杯酒，男性每日不超过2杯酒）？

1

2

3

4

5

6.

尽量避免生病（例如：勤洗手、接种推荐的疫苗）？

1

2

3

4

5

7.

避免吸烟和二手烟？

1

2

3

4

5

8.

护理好自己的足部（清洗并擦干皮肤、保湿、穿合适的袜子）？

1

2

3

4

5

9.

保持良好的口腔卫生（每天至少刷牙两次、使用漱口水、使用牙线）？

1

2

3

4

5

10.

定期复诊？

1

2

3

4

5

11.

按时体检（例如：血检、尿检、超声检查、眼睛检查）？

1

2

3

4

5

12.

很多人无法按处方正确服用所有药物。你是否遵医嘱正确服用所有的药物（如果医生给你开了胰岛素，请一起考虑）？

1

2

3

4

5

从不

总是或每天

13.

定期监测血糖？

1

2

3

4

5

14.

监测体重？

1

2

3

4

5

15.

监测血压？

1

2

3

4

5

16.

保持自我记录血糖值？

1

2

3

4

5

17.

每天监测足部状况，查看有无伤口、红肿或水疱？

1

2

3

4

5

18.

注意观察高血糖症状（口渴、尿频）和低血糖症状（虚弱、出汗、焦虑）？

1

2

3

4

5

我没有识别出症状

不快

非常快

19.

您有多快识别出他/她出现了症状？

0

1

2

3

4

5

20.

您有多快确信这些症状是由糖尿病引起的？

0

1

2

3

4

5

NEVER

ALWAYS

21.

当您照顾的患者感觉到症状的时候（例如口渴、尿频、虚弱、出汗、焦虑），检查他/她的血糖。

1

2

3

4

5

22.

当您照顾的患者血糖水平异常的时候，记录有可能引起此症状的事件以及他/她的处理措施。

1

2

3

4

5

23.

当您照顾的患者血糖水平异常的时候，向家人或朋友寻求建议。

1

2

3

4

5

24.

当您照顾的患者有症状并且发现低血糖的时候，食用或饮用一些含糖的食物从而解决问题。

1

2

3

4

5

25.

当您照顾的患者发现血糖高时，调整饮食从而解决。

1

2

3

4

5

26.

当您照顾的患者发现血糖高时，调整运动方式从而解决。

1

2

3

4

5

27.

当采取措施调整异常血糖之后，复测血糖来评估采取的措施是否有效。

1

2

3

4

5

28.

当您照顾的患者血糖过低或过高时，向医生寻求建议

1

2

3

4

5

29.

如果您照顾的患者发现血糖过高或过低时，根据医生建议的方式调整胰岛素的剂量。

1

2

3

4

5

完全没有信心

非常有信心

30.

预防高血糖或低血糖的水平及其症状。

1

2

3

4

5

31.

遵循营养学和体育活动相关的建议。

1

2

3

4

5

32..

以适当的方式服药（如果医生开了胰岛素，也包括在内）

1

2

3

4

5

33.

即使有困难也坚持按照治疗计划进行。

1

2

3

4

5

34.

按照医务人员要求的频率，经常监测他/她的血糖。

1

2

3

4

5

35.

了解他/她的血糖水平的好坏。

1

2

3

4

5

36.

识别低血糖的症状。

1

2

3

4

5

37.

即使有困难也坚持监测他/她的糖尿病状况。

1

2

3

4

5

38.

采取措施调整他/她的血糖并缓解他/她的症状。

1

2

3

4

5

39.

评价您的行动是否有效地调整了他/她的血糖并缓解了他/她的症状。

1

2

3

4

5

40.

即使有困难也坚持采取措施改善他/她的血糖。

1

2

3

4

5